超聲上，甲狀腺惡性腫瘤通常表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，而良性腫瘤為等回聲或高回聲。因此，遇到等/高回聲的甲狀腺結(jié)節(jié)時通常將其列入低風險或考慮良性。然而，通過下面的這個病例或許能讓我們更為小心謹慎。

1.病例描述

患者男，59歲，因發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物至內(nèi)分泌科就診?；颊?年前曾體檢發(fā)現(xiàn)頸部1cm大小腫物，靠近甲狀腺區(qū)域，未進一步評估?；颊邿o頭頸部放射線照射史，無甲狀腺腫瘤家族史。

2.頸部超聲檢查

甲狀腺區(qū)域內(nèi)可見一等回聲結(jié)節(jié)，大小6.5×4.0×5.5cm，邊界清晰，質(zhì)地不均勻（圖1和2），CDFI示結(jié)節(jié)內(nèi)血流為3級，其余甲狀腺部分無異常。頸部未見其他異常結(jié)節(jié)或腫物。

患者氣管向左側(cè)偏移約1.5cm，甲狀腺水平氣管無明顯狹窄（圖2）。

圖1甲狀腺超聲圖像。圖A為右葉橫切面，圖B為右葉矢狀面。甲狀腺右側(cè)葉有一等回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，邊緣光滑，回聲質(zhì)地不均勻，未見點狀微鈣化

圖2甲狀腺超聲圖像。圖A為正中橫切面，圖B為左葉橫切面，多切面均顯示甲狀腺右葉結(jié)節(jié)邊緣清晰，峽部和左葉大小、質(zhì)地正常。甲狀腺左偏，但無氣管壓迫征象

3.病例分析及進一步檢查結(jié)果

根據(jù)2015年美國甲狀腺協(xié)會指南，該結(jié)節(jié)超聲學分類為「低風險」。然而，由于結(jié)節(jié)最長徑＞2cm，臨床決定行甲狀腺細針穿刺檢查。

細胞學檢查結(jié)果顯示為BethesdaVI級，惡性，濾泡狀細胞呈現(xiàn)增大的細胞核，多孔染色質(zhì)，膜結(jié)合型的核仁和多倍體核型，三維細胞團，與甲狀腺乳頭狀癌形態(tài)一致。

由于超聲診斷的「低風險」與細胞學BethesdaVI級存在分歧，患者進一步行基因突變分子遺傳學檢查（ThyroSeqV.2）。結(jié)果顯示，基因存在3處突變：NRAS突變（p.Q61R，c.182A>G）、TERT啟動子突變（c.1-124C>T，C228T）以及ElF1AX突變（c.371G>C，p.G124A）。

既往研究證實，RAS突變中約有80%風險為甲狀腺癌，常為濾泡型甲狀腺乳頭狀癌，也可為甲狀腺濾泡狀癌，但后者罕見。TERT啟動子突變與較高的腫瘤遠處轉(zhuǎn)移率和頑固性相關。該患者基因存在的3處重要突變，提示有99%風險為甲狀腺癌，且其生物學行為可能具有更高的侵襲性。

4.CT檢查及實驗室檢查

基于該腫瘤具有較高的侵襲性風險，臨床考慮行手術治療，并于術前行頸部CT檢查以明確手術術式。

頸部CT檢查發(fā)現(xiàn)患者甲狀腺右側(cè)區(qū)域有一包膜完整、質(zhì)地不均勻腫物，大小為5.2×5.8×4.6cm，無周圍軟組織侵襲征象，周邊結(jié)構(gòu)完整（圖3）。氣管左偏，無明顯狹窄；右側(cè)頸總動脈和頸靜脈向右偏移，無狹窄；無局部侵襲或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。

患者甲狀腺功能正常，TSH2.01uIU/mL（參考值0.35~4.9uIU/mL）。

圖3頸部CT圖像。圖A為水平位視圖，圖B為冠狀位視圖。甲狀腺右側(cè)葉有一包膜完整腫物，質(zhì)地不均勻。甲狀腺峽部和左側(cè)葉正常。氣管（TR）左偏，無轉(zhuǎn)移或狹窄；右側(cè)頸總動脈（CA）和頸靜脈（JV）向右偏移，無狹窄

5.甲狀腺術中所見

患者行甲狀腺全切術。雙側(cè)頸部充分分離后，見一8x3.5x3.5cm的甲狀腺低分化癌，包膜完整，無淋巴結(jié)、血管轉(zhuǎn)移征象。

6.思考與結(jié)論

甲狀腺超聲檢查可用于評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性風險，確定是否有必要進行甲狀腺細針穿刺。在解讀甲狀腺超聲圖像時，甲狀腺癌與微鈣化、低回聲（與周圍腺體或頸部肌肉回聲相比）、邊緣不規(guī)則（浸潤、毛刺、微小分葉等）、縱橫比>1相關，其中對于甲狀腺癌具有高度特異（＞90%）的征象包括微鈣化、邊緣不規(guī)則和縱橫比＞1。

然而，與經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌相比，濾泡性癌或濾泡型乳頭狀癌展現(xiàn)出一些不同的超聲特征，可呈現(xiàn)為等回聲/高回聲（52%~65%），無鈣化，圓形（橫徑＞前后徑），邊緣光滑（39%）或有暈圈（25%），無點狀微鈣化。

因此，等回聲或高回聲結(jié)節(jié)也可以是具有侵襲性的低分化甲狀腺癌。在一項針對30例低分化甲狀腺癌的研究發(fā)現(xiàn)，患者平均年齡53.7歲(14~73歲)，80%的表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)，平均大小3.6cm（0.6~10cm），93%的回聲不均勻，63%的邊界清晰，呈卵圓形至圓形，60%呈低回聲。

因此，內(nèi)分泌科醫(yī)生要留意，甲狀腺癌可以是等回聲或高回聲結(jié)節(jié)，應注意隨訪以觀察結(jié)節(jié)是否持續(xù)增大，及時對可疑病例行甲狀腺細針穿刺病理細胞學檢查，有條件者建議分子遺傳學檢查。