和高水平學(xué)術(shù)會(huì)議上發(fā)表最新研究成果，用中國最強(qiáng)音震撼著世界。甲狀腺癌領(lǐng)域也不例外。

近期，上海市第六人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科陳立波教授團(tuán)隊(duì)一篇關(guān)于碘-131難治性分化型甲狀腺癌（RR-DTC）的綜述發(fā)表于CriticalReviewsinOncology/Hematology雜志，全方位呈現(xiàn)了中國學(xué)者在甲狀腺癌領(lǐng)域的成就和思考。

1、直擊：甲狀腺癌治療最前沿

陳立波教授介紹，近30年來甲狀腺癌的全球發(fā)病率持續(xù)上升，增長速度在所有實(shí)體瘤中名列前茅。與此同時(shí)，死亡率呈現(xiàn)持平狀態(tài)，據(jù)此計(jì)算，全球因甲狀腺癌死亡的總?cè)藬?shù)在不斷增長。這個(gè)現(xiàn)象引發(fā)了他的思考，過去幾十年甲狀腺癌治療是否存在誤區(qū)？導(dǎo)致甲狀腺癌療效難以進(jìn)一步提升的瓶頸究竟在哪里？

眾所周知，分化型甲狀腺癌在甲狀腺癌中約占90%，傳統(tǒng)的「三步走」策略，即手術(shù)、碘-131和甲狀腺素替代治療可以治愈大部分患者。然而，約有15%的甲狀腺癌患者術(shù)后會(huì)發(fā)生局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中近60%的病灶最終被證明為RR-DTC，患者預(yù)后較差。20多年的臨床經(jīng)驗(yàn)和長期的科研實(shí)踐使得陳立波教授意識(shí)到，RR-DTC就是進(jìn)一步降低甲狀腺癌死亡率的元兇。他告訴丁香園，「我們選擇RR-DTC作為這篇綜述的主題，恰恰是抓住并直面當(dāng)前甲狀腺癌診治的熱點(diǎn)和難點(diǎn)?！?/p>

在新鮮出爐的這篇綜述中，陳教授匯總分析了過去近10年來全球RR-DTC診治相關(guān)數(shù)據(jù)，并結(jié)合自己的科研成果和思考，從定義、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療以及未來研究設(shè)想等多方面，對RR-DTC進(jìn)行了充分闡述。文章在探討了RR-DTC更為全面和精確的定義后，客觀介紹了多種影像手段如超聲、CT、放射性核素顯像等在RR-DTC評估中的作用，并用最大的篇幅介紹了治療方面取得的進(jìn)展，包括觀察等待、局部治療和全身治療（如分子靶向、再分化、基因治療及免疫治療等）。在這篇綜述中，我們不僅可以詳盡了解關(guān)于RR-DTC的既有共識(shí)，還可以在尚存爭議之處看到陳立波教授個(gè)人的鮮明觀點(diǎn)。

2、探尋：靶向治療帶來的柳暗花明

在這篇綜述中，治療是占篇幅最大的，尤其是在靶向治療領(lǐng)域部分，陳立波教授用了「濃墨重彩」形容，足見他對靶向治療的重視程度。他介紹，近年來，分子靶向治療是甲狀腺癌治療領(lǐng)域最令人關(guān)注的進(jìn)展，有2個(gè)藥物已率先完成了全球多中心三期臨床研究并獲得FDA批準(zhǔn)。其中，索拉非尼是第一個(gè)被FDA和CFDA批準(zhǔn)用于治療進(jìn)展性RR-DTC的分子靶向藥物。

陳教授團(tuán)隊(duì)早在2009年即在國內(nèi)率先開展甲狀腺癌分子靶向治療探索，隨后陸續(xù)在Thyroid等國際專業(yè)期刊上發(fā)表了多篇研究論文，在業(yè)界有「甲狀腺癌分子靶向治療第一人」的美譽(yù)。最初的觸發(fā)點(diǎn)來自2008年12月和2009年1月JCO連續(xù)兩期發(fā)表的索拉非尼治療RR-DTC的二期臨床研究，雖然樣本量不大，但對于治療上接近山窮水盡的RR-DTC患者而言，無疑是「黑暗中的明燈」；對于處在一籌莫展中的經(jīng)治醫(yī)生而言，可謂是迎來了「柳暗花明」。陳教授說，「我們抓住了這根救命稻草，開始謹(jǐn)慎地在患者身上使用，隨后又加入了全球三期臨床研究。研究結(jié)果很理想，肺轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌取得了非常好的療效」。他介紹，三期臨床研究結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，索拉非尼組患者的無進(jìn)展生存（PFS）明顯延長達(dá)5個(gè)月（10.8個(gè)月對5.8個(gè)月）。陳教授說，研究雖未獲得OS數(shù)據(jù)，但這個(gè)「缺憾」一定程度上是出于對受試者利益的保護(hù)，安慰劑組患者一旦出現(xiàn)臨床進(jìn)展就交叉到索拉非尼組，因此無法獲得不受干預(yù)情況下的OS。

在這篇綜述的治療部分，同時(shí)提到了另一項(xiàng)重要的治療策略——再分化治療。陳教授介紹，RR-DTC再分化是個(gè)老課題，過去他所在團(tuán)隊(duì)在再分化治療領(lǐng)域也進(jìn)行過諸多探索，內(nèi)容包括維甲酸、以阿霉素為代表的化療等，但總體效果不佳，患者往往難以耐受其毒副作用。在不遠(yuǎn)的未來，他們團(tuán)隊(duì)有關(guān)乙?；?、去甲基化等再分化相關(guān)基礎(chǔ)研究論文將會(huì)陸續(xù)發(fā)表。

更可喜的是，隨著靶向治療研究向縱深發(fā)展，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，靶向藥物有一定的再分化作用。二期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)達(dá)拉非尼、司美替尼等靶向BRAF、MEK的激酶抑制劑恰恰能起到良好的再分化的作用，這些靶向藥物在抑制腫瘤的同時(shí)使腫瘤實(shí)現(xiàn)再分化，部分患者在接受分子靶向藥物聯(lián)合碘-131治療后能夠取得臨床獲益。受此啟發(fā)，陳教授團(tuán)隊(duì)瞄準(zhǔn)了RR-DTC再分化治療研究的新方向。

陳教授強(qiáng)調(diào)，目前關(guān)于甲狀腺癌再分化研究有兩個(gè)重點(diǎn)方向，其一是探索甲狀腺癌細(xì)胞碘-131耐藥的新機(jī)制，其二是針對這些新機(jī)制或通路中的新靶點(diǎn)優(yōu)化分子靶向藥物的再分化效能，二者相輔相成，密不可分。

3、展望：精準(zhǔn)醫(yī)療是大勢所趨

精準(zhǔn)診療是當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流，甲狀腺癌也是如此。陳教授說，最好的治療一定是個(gè)體化治療。甲狀腺癌的精準(zhǔn)治療在包括外科在內(nèi)的各亞?？贫家讶〉昧孙@著進(jìn)展。在核醫(yī)學(xué)科，精準(zhǔn)治療主要體現(xiàn)在碘-131治療指征的把握和方法學(xué)的優(yōu)化，前者的核心是明確放射性碘治療的最佳適宜人群，把握適應(yīng)證和禁忌癥，避免無效治療；后者的核心在于在準(zhǔn)確評估病情的基礎(chǔ)上「定制」碘-131用量和療程數(shù)，在保證療效的同時(shí)最大限度降低其副作用。中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）即將發(fā)布的由北京協(xié)和醫(yī)院林巖松教授牽頭編寫的《持續(xù)/復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌診療指南》充分體現(xiàn)了甲狀腺癌精準(zhǔn)治療的要求。

一直以來，陳教授的團(tuán)隊(duì)在核素治療方面不斷開展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的探索，旨在為每例患者制定最精準(zhǔn)、最合適的診療和隨訪方案。后續(xù)他們還將從多學(xué)科診療平臺(tái)（MDT）和臨床試驗(yàn)等方面進(jìn)行更多探索。他同時(shí)謹(jǐn)慎指出，和其他瘤種相比，甲狀腺癌分子靶向治療啟動(dòng)較晚，所積累的經(jīng)驗(yàn)還十分有限，未來在治療策略的選擇、具體藥物的用藥指征和用法、療效評價(jià)、不良反應(yīng)的處理等方面都需要積累更多的數(shù)據(jù)，開展更多的臨床研究，形成更多實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

甲狀腺癌這個(gè)相對年輕的領(lǐng)域，蘊(yùn)含著無窮的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，需要更多有識(shí)之士的全心投入。陳立波教授說：「我的導(dǎo)師朱瑞森教授一直培養(yǎng)我走臨床和科研并舉的道路，我也希望自己所培養(yǎng)的研究生成為具有科研能力的臨床醫(yī)生，所培養(yǎng)的醫(yī)生成為具有臨床診治技能的高級研究者，在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院工作的自己應(yīng)走醫(yī)教研全面發(fā)展的道路。一邊是從臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題，找出患者的迫切需求；一邊是通過研究團(tuán)隊(duì)開展研究工作探索其背后的原因和機(jī)理，尋找解決臨床問題的辦法。我們也期待有更多的年輕醫(yī)生和研究生加入甲狀腺癌臨床科研的行列，讓這個(gè)年輕的學(xué)科綻放出更多光彩。」