甲狀腺疾病與妊娠 , 妊娠期甲亢該如何應(yīng)對？

2018-04-25 來源：尤醫(yī)生聊甲狀腺標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：妊娠期甲亢以Graves?。础皬浡远拘约谞钕倌[”）最為常見，它在孕婦中的發(fā)病率高達(dá)0.1%～1%。甲亢若不控制，會對孕婦、胎兒造成嚴(yán)重不良影響，比如流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、心衰、胎兒生長受限和發(fā)育異常等等。

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國甲狀腺疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，而育齡期婦女又是甲狀腺疾病的高發(fā)人群。當(dāng)孕婦遭遇甲狀腺疾?。?a target="_blank" href="http://m.zjzhongke.cn/jiakang/" name="InnerLinkKeyWord">甲亢或甲減），一旦病情控制不好，不但威脅到其自身的健康安全，還會影響到后代的生長發(fā)育。那么，妊娠期甲亢患者該如何診療及管理呢？

妊娠期甲亢以Graves?。?ldquo;彌漫性毒性甲狀腺腫”）最為常見，它在孕婦中的發(fā)病率高達(dá)0.1%～1%。甲亢若不控制，會對孕婦、胎兒造成嚴(yán)重不良影響，比如流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、心衰、胎兒生長受限和發(fā)育異常等等。

妊娠期甲亢有何危害？

妊娠期甲亢（主要指Graves?。o論對孕婦還是胎兒都有潛在的危害?？梢鹪袐D流產(chǎn)、先兆子癇、甲狀腺危象、心力衰竭、胎盤早剝等；也可引起胎兒宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)生長停滯、早產(chǎn)兒、死胎、先天畸形等。不僅如此，母體的甲狀腺刺激抗體（TSAb）還可經(jīng)過胎盤進(jìn)入胎兒，刺激胎兒甲狀腺引起胎兒或新生兒甲亢。因此，在甲亢沒得到良好控制以前，患者暫時不宜懷孕。

甲亢病人能否懷孕？

但如果患者甲亢控制良好，甲功正常，當(dāng)前處于小劑量抗甲狀腺藥物（antithyroiddrugs，ATD）維持階段或已經(jīng)停藥，則完全可以懷孕；如果患者的甲亢是在妊娠期間新發(fā)現(xiàn)的，在向其告知繼續(xù)妊娠可能面臨的風(fēng)險之后，如果病人選擇繼續(xù)妊娠，則首選ATD（孕早期應(yīng)選用丙硫氧嘧啶）治療甲亢，或者在妊娠4～6個月期間給予手術(shù)治療。

需要強(qiáng)調(diào)的是，如果病情不允許（例如維持期時間太短），患者切勿擅自停藥，否則懷孕后很容易導(dǎo)致甲亢病情加重。事實上，在小劑量應(yīng)用ATD的情況下懷孕，既可確保甲狀腺功能正常又不會對胎兒產(chǎn)生不良影響，對母嬰雙方都很安全。

妊娠期甲亢如何治療？

甲亢的治療方法分三種：即ATD治療、手術(shù)治療和放射性131I治療。孕婦甲亢首選ATD治療,只有在下述情況下才考慮手術(shù)治療：

①ATD治療效果欠佳；

②患者對ATD過敏；

③患者不能做到規(guī)律服藥；

④患者甲狀腺腫大明顯、需要大劑量ATD才能控制住甲亢。

由于在孕早期或孕晚期手術(shù)容易引起流產(chǎn)，故手術(shù)時機(jī)一般選擇在孕中期（即妊娠4～6個月）。孕婦甲亢禁用131I治療，因為放射性碘劑可通過胎盤進(jìn)入胎兒的甲狀腺，導(dǎo)致胎兒甲狀腺破壞，引起胎兒甲狀腺腫大及甲減。

ATD主要有兩種：丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（MMI）。前者不易通過胎盤，導(dǎo)致胎兒發(fā)育畸形的風(fēng)險較小，缺點是可引起嚴(yán)重肝損害；后者有一定的致畸性，但肝毒性相對較低，故美國甲狀腺學(xué)會（ATA）建議，妊娠早期（器官形成時期）首選PTU，妊娠中、晚期換用MMI。二者互換比例為：100mgPTU約等于10mgMMI。起始劑量：PTU50～100mg，每日三次（或MMI10～20mg，每日一次）?；颊甙Y狀控制、甲功正常后要及時減量。當(dāng)患者依靠最小劑量的ATD（PTU50mg/d或MMI5mg/d）維持甲功正常數(shù)周后，可以停藥（但TRAb特別高的患者除外），但為了避免復(fù)發(fā)，目前多主張維持治療至妊娠32周后。停藥后復(fù)發(fā)或藥物減量后病情又加重者,可以再次服用抗甲狀腺藥物或增加藥物劑量。懷孕期間的藥物調(diào)整非常重要，必須在?？漆t(yī)生指導(dǎo)的指導(dǎo)下進(jìn)行。

需要注意的是，妊娠期間不宜將ATD與左甲狀腺素（L-T4）聯(lián)用，因其會導(dǎo)致ATD的用量增加；2）普奈洛爾（心得安）與自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)，可能引起胎兒宮內(nèi)生長遲緩、產(chǎn)程延長、新生兒心動過緩、低血壓等并發(fā)癥，故應(yīng)慎重使用。

妊娠期甲亢的病情監(jiān)測

孕婦的甲亢癥狀往往在妊娠早期加重，在妊娠中、晚期病情逐漸減輕，少數(shù)患者（20%左右）甚至可以完全緩解，因此，需要經(jīng)常監(jiān)測甲功，根據(jù)檢查結(jié)果及時下調(diào)ATD的劑量，甚至停藥。一般建議：在孕婦甲功異常時，每2～4周查一次甲狀腺功能；孕婦甲功正常后，可延長至4～6周查一次。懷孕期間還應(yīng)定期測定甲狀腺受體抗體（thyrotrophinreceptorantibody，TRAb）的濃度，TRAb可以通過胎盤，如果孕婦TRAb濃度很高，預(yù)示患者產(chǎn)后病情容易復(fù)發(fā)或加重，同時新生兒罹患甲亢的可能性較大（2%～10%），因此，對TRAb陽性產(chǎn)婦，分娩后需要監(jiān)測母嬰雙方的甲狀腺功能，以便及時采取治療措施。

需要說明的是：由于用藥后FT4改善快、TSH改善慢，血清FT4達(dá)到正常后數(shù)周TSH水平仍可處于抑制狀態(tài)，因此，不能將TSH水平作為孕期調(diào)整用藥的觀察指標(biāo)，但如果TSH已恢復(fù)正常，則提示藥物應(yīng)該減量或停藥。

使用ATD治療的甲亢患者，除了監(jiān)測甲功以外，還要注意經(jīng)常檢查肝功及血常規(guī)。

妊娠期甲亢的控制目標(biāo)

ATD可以通過胎盤屏障，大劑量ATD可能會導(dǎo)致胎兒甲減，不僅影響胎兒的智力發(fā)育，還可造成胎兒甲狀腺代償性腫大，導(dǎo)致難產(chǎn)。因此，妊娠期甲亢的控制目標(biāo)是用最小劑量的ATD，力求在盡可能短的時間內(nèi)使血清FT4水平達(dá)到并維持在正常范圍上1/3的水平。

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