隔壁老王家生了個大胖小子，舉家歡慶，卻不料產(chǎn)后體檢王家媳婦被診斷為糖尿病，大胖小子時發(fā)低血糖，咨詢醫(yī)生后才知道，原來是妊娠糖尿病惹的禍！妊娠糖尿病是神馬？本文帶你一探究竟！

1、認(rèn)識GDM——準(zhǔn)父母的甜蜜負(fù)擔(dān)

妊娠糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM）是指育齡期女性在孕前糖代謝正常或存在潛在的糖耐量異常，直至孕期才出現(xiàn)的一種代謝性疾病。

國際糖尿病和妊娠研究協(xié)會組織(IADPSG)標(biāo)準(zhǔn)[1]則認(rèn)為，如果5.1mmol/L≤空腹血糖(fastingplasmaglucose，F(xiàn)PG)<7.0mmol/L，即使在妊娠早期，也可診斷為GDM。

在臨床上，妊娠糖尿病多在孕檢時突然發(fā)現(xiàn)，讓患者及家屬猝不及防。據(jù)報道，約6%～9%的孕婦患有糖尿病，其中GDM占90%左右，同時，GDM的危害也不容小覷。

GDM的危害

產(chǎn)婦的風(fēng)險：妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、子癇前期、胎膜早破及肩難產(chǎn)等。

胎兒及新生兒的風(fēng)險：胎兒宮內(nèi)死亡、早產(chǎn)（＜37周）、巨大兒、大于胎齡兒、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征、圍產(chǎn)兒死亡、高臍血C肽、新生兒產(chǎn)傷（骨折或神經(jīng)麻痹）及先天性畸形等。

子代：有GDM病史的產(chǎn)婦及其子代是糖尿病高危人群，發(fā)生遠(yuǎn)期糖尿病、肥胖等代謝綜合征的風(fēng)險明顯升高。

如果對孕期及產(chǎn)后進(jìn)行規(guī)范化管理，可明顯改善母嬰的上述不良結(jié)局。

2、GDM的治療

非藥物治療

GDM的控制優(yōu)先考慮從飲食調(diào)節(jié)、運動、血糖監(jiān)測入手。

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會指南指出：

GDM患者常規(guī)應(yīng)接受營養(yǎng)教育和營養(yǎng)咨詢，根據(jù)自身體重指數(shù)制定個性化的飲食與運動計劃。碳水化合物的攝入應(yīng)限制在33%～40%，其余的能量供應(yīng)則包含20%的蛋白質(zhì)與40%的脂肪。相對于單一的碳水化合物攝入，更加推薦復(fù)合碳水化合物飲食，在3餐中間增加2～3次少量加餐來分散碳水化合物的攝入，從而降低餐后血糖的波動。每周應(yīng)進(jìn)行至少5天，每天30分鐘或累計時間150分鐘的中等強(qiáng)度運動。

藥物干預(yù)

當(dāng)飲食與運動治療不足以維持正常血糖水平時，需啟用藥物療法。藥物療法主要包括注射胰島素與口服降糖藥。

胰島素不能通過胎盤屏障，當(dāng)飲食和運動控制不佳時，胰島素是GDM控制血糖的較好選擇。

注意事項：

①通常起始使用總劑量為每天0.3～0.8U/kg，分次注射。

②后續(xù)使用劑量可根據(jù)患者各時間點血糖值的情況進(jìn)行調(diào)整：

如同時存在空腹與餐后血糖偏高，可采用中效與超短效胰島素聯(lián)合注射。

如只有某個特定時間點的血糖值異常，可具體調(diào)整胰島素的使用方案。如某GDM患者只有空腹血糖值異常，那么夜間可使用中效胰島素如中性魚精蛋白鋅胰島素（NPH）。

（2）口服降糖藥：二甲雙胍和格列本脲，其對GDM患者及胎兒的影響尚無定論，缺乏長期安全性的證據(jù)，不建議作為首選藥物[3]。對于拒絕胰島素治療的GDM或無法使用胰島素的患者，應(yīng)告知患者使用口服降糖藥的風(fēng)險。

孕期進(jìn)行運動、飲食及藥物干預(yù)就可以了嗎？

NO！

針對妊娠糖尿病，

我們是認(rèn)真、嚴(yán)肅且專業(yè)的！

要想生個或再生個健康寶寶，

備孕期篩查、胎兒監(jiān)測、分娩注意及產(chǎn)后監(jiān)測一樣都不能忽略噢~~~~

3、將GDM扼殺在搖籃里

備孕期篩查人群

超重或肥胖的育齡期女性以及有下列至少一項的額外危險因素者應(yīng)進(jìn)行篩查。

25歲以上，缺乏體能運動，妊娠期體重增長過多；

家族史：糖尿病患者一級親屬；

高危種族或民族（如亞裔美國人等）；

曾分娩體重大于4000g的胎兒；

GDM病史；

高血壓病史；

高密度脂蛋白水平低于0.90mmol/L，三酰甘油水平高于2.82mmol/L；

被診斷為多囊卵巢綜合征；

糖尿病前期：既往檢查糖化血紅蛋白水平高于5.7%，糖耐量減低或空腹血糖受損；

其他與胰島素抵抗相關(guān)的因素（如孕前BMI＞40Kg/M^2、黑棘皮癥等）；

心血管病史；

羊水過多。

孕早期篩查

GDM的篩查通常在24～28孕周進(jìn)行，篩查對象主要針對未被確診的2型糖尿病孕婦，以及伴有超重或肥胖等糖尿病相關(guān)風(fēng)險因素的孕婦。

從1964年至今，國際及國內(nèi)的篩查標(biāo)準(zhǔn)紛繁復(fù)雜，目前主要采用以下兩種篩查方式。

在我國，2014年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組修訂的《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》均采納了IADPSG標(biāo)準(zhǔn)（即75gOGTT），對于具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)的孕婦，建議妊娠24～28周首先檢查FPG，F(xiàn)PG<4.4mmol/L，暫時不行OGTT；4.4mmol/L≤FPG<5.1mmol/L，應(yīng)盡早行75gOGTT；FPG≥5.1mmol/L，可以直接診斷GDM[2]，2013版CDS指南中對于GDM的診斷也采納了此標(biāo)準(zhǔn)。

GDM患者的胎兒監(jiān)測

對于無需用藥且血糖控制良好的GDM患者，何時進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)尚未達(dá)成共識，建議GDM患者根據(jù)具體情況，根據(jù)醫(yī)師建議適時采用電子胎心監(jiān)護(hù)、生物物理評分、胎動計數(shù)等手段監(jiān)測胎兒狀況，如在孕36周開始無應(yīng)激試驗（NST），NST異常者進(jìn)一步進(jìn)行超聲檢查；對于需用藥控制血糖的GDM患者，可在孕32周開始，每周1次NST，孕36周開始每周2次NST。

毛爺爺曾經(jīng)教導(dǎo)我們，青年人是早上八九點的太陽，是民族的希望。為了祖國未來的希望，防治妊娠糖尿病，患者和醫(yī)生都義不容辭！

妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）綜合征（SGH）是一種短暫的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，臨床特點是妊娠8~10周發(fā)病，心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀，血清游離甲狀腺素（FT4）和總甲狀腺素（TT4）升高，血清促甲狀腺激素（TSH）降低或者不能測及，甲狀腺自身抗體陰性。

而2011年Goldman等提出，這種綜合征的特點是可以通過實驗室指標(biāo)和臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，無甲狀腺自身免疫和Graves病的證據(jù)，沒有明顯的產(chǎn)科并發(fā)癥，并在妊娠16周自行消退。

妊娠期SGH的病因及發(fā)病率

妊娠期SGH發(fā)病率為2%~3%，是Graves病導(dǎo)致甲亢的發(fā)病率的10倍。妊娠劇吐（hyperemesisgravidarum，HG）是妊娠期SGH的最主要病因，30%~60%妊娠劇吐的患者會發(fā)生SGH。妊娠劇吐、多胎妊娠、胎盤肥大、卵巢黃素化囊腫、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等是SGH常見原因。

妊娠期SGH病理生理

妊娠期胎盤分泌的人絨毛膜促性腺激素（HCG）是胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白激素，由α亞基和β亞基構(gòu)成。HCG和TSH具有相同的α亞基，β亞基12個Cys殘基又均在高度保守的位置，所以可能有非常相似的三級結(jié)構(gòu)。因此，HCG具有和TSH受體結(jié)合并且刺激甲狀腺激素分泌的作用；TSH受體和HCG受體具有顯著的同源性，本身就是一種弱促甲狀腺激素。妊娠8~12周，HCG分泌可達(dá)高峰至50~75kU/L，在妊娠8~12周血清TSH達(dá)到最低水平，血清HCG與TSH水平呈現(xiàn)對稱的鏡像變化關(guān)系。HCG促甲狀腺活動受HCG分子代謝的影響，尤其是寡糖側(cè)鏈的數(shù)目和結(jié)構(gòu)。滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的脫唾液酸HCG分子可在很大程度上發(fā)揮促甲狀腺作用，但受數(shù)量及血漿半衰期影響。HCG具有刺激甲狀腺的作用，使孕婦FT4和游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）增加，從而引起一系列機(jī)體高代謝的變化。HCG促甲狀腺反應(yīng)可能是導(dǎo)致妊娠期SGH的主要原因。妊娠劇吐、多胎妊娠、胎盤肥大、卵巢黃素化囊腫、葡萄胎或絨毛膜上皮癌等HCG水平高，妊娠期SGH的發(fā)生率會增加。促甲狀腺激素受體突變，導(dǎo)致對HCG過敏，也已被確認(rèn)為妊娠SGH一個罕見病因。

妊娠期SGH臨床表現(xiàn)和實驗室檢查

妊娠期SGH的臨床表現(xiàn)不是很典型，與非妊娠期甲亢表現(xiàn)類似，臨床癥狀通常為怕熱、多汗、情緒不穩(wěn)、嘔吐、心悸、休息時心率超過100次/min，食欲亢進(jìn)情況下孕婦體重不能隨孕周增加，脈壓增大（大于50mmHg,1mmHg=0.133kPa）。因此，在妊娠早期對妊娠期SGH和Graves病引起的甲亢的鑒別診斷很困難。孕早期評估甲狀腺功能的重要指標(biāo)是詳細(xì)的詢問病史、有針對性的體格檢查及實驗室檢查。

1.臨床表現(xiàn)

（1）詢問病史

在受孕之前無甲亢癥狀；在前次妊娠有相似的嘔吐病史；妊娠劇吐家族史；既往無甲狀腺疾病。絕大多數(shù)患者在妊娠14~18周嘔吐緩解，孕15周之前血清FT4降到正常，而TSH即使到孕中期仍可能處于抑制狀態(tài)。是否出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥非常重要，目前尚無妊娠期SGH引起產(chǎn)科并發(fā)癥的報道。

（2）體格檢查

無甲狀腺腫大；無Graves眼病、白癜風(fēng)、直立指甲等體征；存在脫水跡象。

2.實驗室檢查

妊娠期甲狀腺激素會隨著孕周進(jìn)展而變化，其診斷標(biāo)準(zhǔn)與非孕期并不相同。

（1）TSH妊娠早期胎盤分泌HCG增加，通常孕8~10周達(dá)到高峰，為30~100kU/L，HCGα亞單位與TSHα亞單位相似，具有刺激甲狀腺作用，從而使孕婦FT4和FT3增加。增多的甲狀腺激素能抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%~33%。TSH下限可比非妊娠婦女平均降低0.4mU/L，甚至低至0.1mU/L以下。一般HCG每增高10kU/L，TSH降低0.1mU/L。孕婦血TSH水平最低發(fā)生在8~14周。

（2）T3和T4妊娠后在雌激素的作用下，肝臟合成的甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）增加、清除減少，較非妊娠期增加2~3倍，所以TT3、TT4濃度增加。HCGα亞單位具有刺激甲狀腺作用，從而使孕婦血清T4和T4水平增加（主要是FT3、FT4增加），一般較非妊娠時增加10%~15%。而妊娠期SGH孕婦的FT4和TT4增加更加明顯。

（3）甲狀腺自身抗體促甲狀腺激素受體抗體（thyrotrophinreceptorantibody，TRAb）是Graves病活動的主要標(biāo)志，妊娠期SGH甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroidperoxidaseantibody，TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulinantibody，TgAb）和TRAb一般為陰性。

（4）電解質(zhì)異常和肝功能異常據(jù)文獻(xiàn)報道電解質(zhì)異常的發(fā)生率是60%，而約50%患者肝功能異常。

3.超聲檢查

排除多胎妊娠或葡萄胎的存在。但對于甲狀腺超聲檢查，目前沒有文獻(xiàn)支持。

妊娠期SGH診斷和鑒別診斷

1.妊娠期SGH的診斷

妊娠期SGH一般具有以下幾個特征：（1）妊娠早期出現(xiàn)，常在孕14~20周緩解。（2）血清HCG水平明顯升高。（3）臨床或亞臨床甲亢臨床表現(xiàn)，如怕熱、多汗、情緒不穩(wěn)、心悸、休息時心率超過100次/min、食欲亢進(jìn)、孕婦體重不能按孕周增加、脈壓增大。（4）無自身免疫性甲狀腺病既往史及家族史。（5）血清TRAb、TPOAb、TgAb均為陰性。

2.鑒別診斷

本病主要需與Graves病引起的甲亢鑒別。后者常伴有眼征、TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽性。既往有Graves病甲亢病史的孕婦，診斷并不困難，而妊娠期首次發(fā)生Graves病甲亢的診斷比較困難，因為它也會出現(xiàn)與代謝亢進(jìn)相似的表現(xiàn)，可出現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大、突眼及手震顫等。孕婦血清TSH小于0.1mU/L、FT4大于參考值范圍上限，如果除外妊娠期SGH可診斷Graves病甲亢。自身抗體陽性是主要鑒別要點，TRAb增高是Graves病活動的主要標(biāo)志。另外，腹部超聲檢查可以排除其他原因，比如多胎及滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。

妊娠期SGH的治療

妊娠期SGH治療目前尚缺乏足夠的依據(jù)，一般建議密切觀察其臨床表現(xiàn)及甲狀腺激素的變化，對癥處理。有研究認(rèn)為：當(dāng)有癥狀的甲亢和T4或T3水平極度增高，或?qū)ΠY治療1周以上而不能緩解嘔吐時，應(yīng)該給抗甲狀腺藥物（ATD）治療；如果孕中期劇吐緩解，ATD即可停用。另有研究認(rèn)為：如果在妊娠中期甲亢癥狀仍未緩解時應(yīng)當(dāng)給予ATD治療。但有學(xué)者則不主張給予妊娠期甲亢ATD治療。

2011美國甲狀腺學(xué)會《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》和2012中國《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》均推薦：妊娠期甲亢治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予ATD（推薦級別A），原因為：（1）隨著妊娠進(jìn)展，妊娠期一過性甲亢癥狀會逐漸緩解，一般孕14~18周血清甲狀腺激素可以恢復(fù)到正常水平。（2）常用的ATD甲巰咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）都有不同的嚴(yán)重不良后果。MMI致胎兒發(fā)育畸形主要是皮膚發(fā)育不全和“甲巰咪唑相關(guān)的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的閉鎖，顏面畸形；美國食品與藥品管理局（FDA）報告，PTU可能引起肝臟損害，甚至導(dǎo)致急性肝臟衰竭。但是當(dāng)妊娠期甲亢與Graves甲亢鑒別困難時，可以短期使用ATD（PTU）。

Graves病甲亢不易緩解，需要ATD進(jìn)一步治療。對癥治療包括：止吐、能量平衡、糾正水電解質(zhì)平衡、控制心率等。如果心動過速，則可以考慮短期應(yīng)用β-腎上腺素受體阻斷劑，如：普萘洛爾20~30mg，每6~8h服用，對控制甲亢高代謝癥狀有幫助。但應(yīng)注意長期使用β-受體阻滯劑可引起胎兒生長受限等不良結(jié)局。