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難治性甲亢1例:TRAb極度增高育齡期女性甲亢

2018-04-20 來源:螞蟻醫(yī)學(xué)圈  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:目前抗甲亢藥物、碘131、手術(shù)三種治療方案中,降TRAb效果最佳的是手術(shù)治療。因?yàn)槭中g(shù)治療去除了甲狀腺組織,相當(dāng)于直接消除了抗原,隨著時(shí)間的延長,抗體水平會逐漸降低。但是很遺憾,該患者第一次手術(shù)行的是甲狀腺次全切,而非甲狀腺全切。

【病史簡介】

患者女,27歲。

2014年第一次妊娠后,出現(xiàn)甲亢癥狀。

2015年2月份確診甲亢,給予PTU治療,由于甲功控制不佳,停PTU、給予規(guī)律賽治抗甲亢治療后甲狀腺功能正常。

由于患者甲狀腺III度腫大,于2015年11月行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù),術(shù)后給予L-T450μg替代治療。

2016.02.03甲功:TSH0.01mIU/L,F(xiàn)T311.94pmol/L,F(xiàn)T425.31pmol/L;隨即停用L-T4。

2016.03.02甲功:TSH0.02mIU/L,F(xiàn)T315.65pmol/L,F(xiàn)T429.44pmol/L;考慮甲亢術(shù)后復(fù)發(fā),給予賽治15mg一日一次口服。

2016.04.27甲功:TSH2.95mIU/L,F(xiàn)T34.36pmol/L,F(xiàn)T45.22pmol/L。

2016年6月-2017年10月:賽治維持在7.5mg-10mg之間,甲功基本正常,期間有白細(xì)胞減少史。由于患者要求妊娠,甲功正常但仍然多次查TRAb均大于40mIU/L,頸部仍然腫大,患者厭煩多次抽血,要求更改更有效治療方案。

遂于2017.11在廈門大學(xué)第一附屬醫(yī)院行第一次碘131治療。甲狀腺靜態(tài)顯象檢查結(jié)果提示甲狀腺重37.5克,予12mCi碘131治療,治療后甲狀腺毒癥癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

但2018.01.18復(fù)查甲功(FT316.61pmol/L↑,F(xiàn)T441.04pmol/L↑),提示第一次碘131治療失敗,給予賽治5mg一日一次治療。

2018.03.13請同行會診,考慮甲亢復(fù)發(fā),予第二次碘131治療。甲狀腺靜態(tài)顯象檢查結(jié)果提示甲狀腺重38.8克,予16mCi碘131治療。治療后甲狀腺毒癥癥狀明顯好轉(zhuǎn),但TRAb仍>40IU/L。

【病例特點(diǎn)】

1.育齡期婦女,第一次妊娠后才出現(xiàn)Graves甲亢

2.因甲狀腺III度腫大,行甲狀腺次全切除術(shù)后,甲狀腺彌漫性腫大、甲亢并未得到改善

3.短時(shí)間內(nèi)行2次碘131治療

4.TRAb一直處于極度增高水平(>40IU/L)

5.患者希望孕二胎

【參會醫(yī)生及患者最關(guān)心的問題】

1.該患者TRAb為何一直如此之高?應(yīng)選擇何種治療方案?

2.該患者何時(shí)適合再次妊娠?

教授的解答:

1.患Graves甲亢的育齡期婦女,TRAb極度增高,選擇何種治療方案比較好?

目前抗甲亢藥物、碘131、手術(shù)三種治療方案中,降TRAb效果最佳的是手術(shù)治療。因?yàn)槭中g(shù)治療去除了甲狀腺組織,相當(dāng)于直接消除了抗原,隨著時(shí)間的延長,抗體水平會逐漸降低。但是很遺憾,該患者第一次手術(shù)行的是甲狀腺次全切,而非甲狀腺全切。

而藥物治療的作用是抑制甲狀腺激素合成(可比喻為“抑制甲狀腺激素生產(chǎn)工廠的加工”),其本身對TRAb并無直接干擾作用,因此降TRAb效果較弱。

在碘131治療后早期階段,由于甲狀腺被破壞,抗原釋放入血,TRAb水平會增高。治療后半年~1年,TRAb水平才會逐漸降低。

2.患Graves甲亢的育齡期婦女,能否妊娠?

對于患Graves甲亢的育齡期婦女,建議TRAb陰性后再考慮懷孕,因?yàn)門RAb可通過胎盤,母體TRAb水平過高可引起胎兒甲亢(目前就有孕18周出現(xiàn)胎兒甲亢的文獻(xiàn)報(bào)道)。

3.育齡期婦女碘131治療后,可妊娠的時(shí)間節(jié)點(diǎn)是多少?

既往建議半年內(nèi)不考慮妊娠,目前國內(nèi)外推薦1年內(nèi)不考慮妊娠。原因:碘131治療半年內(nèi)為療效觀察期,半年~1年內(nèi)抗體有個(gè)逐步回落的過程。

4.該患者的下一步治療是什么?

該患者已在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)行兩次碘131治療,需要觀察至少半年時(shí)間。若TRAb水平仍居高不下,建議行第二次手術(shù),將甲狀腺全部切除,術(shù)后給予L-T4替代治療。待TRAb陰性后,再考慮妊娠。

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