臨床病例

患者，中年男性，因神經(jīng)性耳聾收住某院神經(jīng)科，不伴有低熱、多汗、心悸、多食、消瘦、乏力等高代謝癥狀。入院后化驗(yàn)甲功，發(fā)現(xiàn)FT3、FT4輕度升高，TSH降低，TPOAb、TGAb明顯升高，TRAb正常，血沉正常。B超：甲狀腺大小、形態(tài)正常，內(nèi)部回聲欠均質(zhì)，未見(jiàn)明顯異常血流信號(hào)。經(jīng)內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診后，診斷為“甲亢”。治療建議：1）低碘飲食。2）他巴唑（賽治）口服，每次10毫克，2次/日。3）定期復(fù)查血常規(guī)、肝功及甲功。

對(duì)于上面的診斷及處理，您覺(jué)得是否合理？

1.“甲亢”也分真假

導(dǎo)致甲狀腺激素水平增高的原因分兩種情況：一種情況是由于甲狀腺自身合成甲狀腺激素的功能亢進(jìn)，產(chǎn)生并釋放大量的甲狀腺激素，從而導(dǎo)致血中甲狀腺激素水平升高；另一種情況是由于自身甲狀腺濾泡細(xì)胞被破壞，儲(chǔ)存在濾泡腔內(nèi)的甲狀腺激素釋放增加，致使血中甲狀腺激素水平升高。

由此可知，盡管這兩種情況在臨床上均有甲狀腺激素水平升高以及甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)，但兩者有本質(zhì)的不同。前者的甲狀腺功能（即：甲狀腺合成甲狀腺激素的能力，簡(jiǎn)稱“甲功”）是增強(qiáng)的，體內(nèi)的甲狀腺激素往往持續(xù)維持在高水平，是真正的“甲亢”（即“真甲亢”）；而后者合成甲狀腺激素的功能是下降的，甲狀腺激素水平之所以增高是由于破壞導(dǎo)致甲狀腺激素釋放一過(guò)性增加所致，因此，其甲狀腺激素水平增高往往是曇花一現(xiàn)，隨后很可能發(fā)展為甲減，因此，我們稱之為“假甲亢”。

2.“甲狀腺毒癥”≠“甲亢”

“甲狀腺毒癥”是指任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，并引起甲亢表現(xiàn)，它包括“真甲亢”和“假甲亢”兩種情況，因此，“甲狀腺毒癥”與“甲亢”不能完全劃等號(hào)。

甲功化驗(yàn)單上顯示甲狀腺激素增高，只是表明患者存在甲狀腺毒癥，至于是“真甲亢”還是“假甲亢”，還需要進(jìn)一步檢查和鑒別。千萬(wàn)不能一看到甲狀腺激素水平升高，就輕率地診斷為“甲亢”。

3.“真甲亢”和“假甲亢”分別見(jiàn)于哪些疾??？

“真甲亢”是由甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)所致，臨床常見(jiàn)的有Graves病（也叫“毒性彌漫性甲狀腺腫”，約占80%），多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢（約占10%），甲狀腺自主高功能腺瘤（約占5%）等。此外，少見(jiàn)的還有“垂體性甲亢”、“伴腫瘤性甲亢”等。

“假甲亢”是由于甲狀腺濾泡被破壞所致，主要見(jiàn)于各種甲狀腺炎的早期階段，如亞急性甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等，此外，藥源性甲亢是由于誤服或過(guò)量補(bǔ)充甲狀腺激素所致，并非是由于自身甲狀腺功能亢進(jìn)，也屬于“假甲亢”的范疇。

4.如何識(shí)別真假甲亢？

臨床上，可以通過(guò)以下幾個(gè)方面鑒別真假甲亢。

（1）臨床表現(xiàn)：一般說(shuō)來(lái)，“真甲亢”患者心慌、出汗、多食、消瘦、易激動(dòng)、失眠等高代謝癥狀較重，病程較長(zhǎng)；“假甲亢”患者高代謝癥狀不明顯或相對(duì)較輕，癥狀多呈一過(guò)性。

（2）攝碘功能：“真甲亢”患者的甲狀腺攝碘功能顯著增強(qiáng)，“假甲亢”患者的甲狀腺攝碘功能明顯減低。因此，臨床上可以通過(guò)甲狀腺核素掃描或甲狀腺攝碘131率試驗(yàn)對(duì)真假甲亢加以鑒別。

（3）化驗(yàn)檢查：促甲狀腺素受體抗體（TRAb、這里主要指刺激性抗體）、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、血沉（ESR）等也可作為輔助的鑒別診斷指標(biāo)。例如，Graves病甲亢患者TRAb呈陽(yáng)性，TPOAb、TGAb多為輕度升高；而橋本氏甲狀腺炎TRAb呈陰性，TPOAb、TGAb顯著升高；亞急性甲狀腺炎患者TRAb、TPOAb、TGAb往往正常，但血沉（ESR）顯著增快（＞50mm/h）。

5.“假甲亢”是否需要治療？

真正的“甲亢”，根據(jù)患者的具體病情，可以選擇抗甲狀腺藥物（如甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶）、放射性碘131或手術(shù)治療；“假甲亢”患者的癥狀較輕或無(wú)癥狀，甲亢呈一過(guò)性，更重要的是，這種“假甲亢”患者自身合成甲狀腺激素的能力是降低的，本身就有發(fā)展為甲減的趨勢(shì)，因此，通常不建議給予抗甲狀腺藥物治療，放射性碘131或手術(shù)治療更屬于絕對(duì)禁忌。但如果患者有甲亢的癥狀表現(xiàn)，可以口服倍他樂(lè)克對(duì)癥處理。

再回到本文開(kāi)頭的那個(gè)病例，患者之后又通過(guò)朋友介紹將檢查結(jié)果轉(zhuǎn)我會(huì)診，我建議做甲狀腺核素掃描檢查，結(jié)果顯示：甲狀腺大小尚可，顯像劑分布大致均勻，攝鍀功能減低。根據(jù)患者甲狀腺刺激素受體抗體（TRAb）正常，甲狀腺核素掃描（攝鍀功能減低）及B超檢查結(jié)果（未見(jiàn)異常豐富血流信號(hào)及“火海征”），可以排除Graves甲亢。患者無(wú)發(fā)熱，甲狀腺無(wú)自發(fā)性疼痛及觸痛，血沉不快，基本可以排除亞急性甲狀腺炎（簡(jiǎn)稱“亞甲炎”）。最終診斷是早期橋本氏甲狀腺炎（又稱“慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎”），建議停用抗甲狀腺藥物，定期復(fù)查甲功。盡管患者目前甲功（FT3、FT4）略高，但患者無(wú)任何自覺(jué)癥狀，心率不快（75次/分鐘左右），故無(wú)需用藥。

再次提醒：臨床上遇到甲狀腺激素水平升高，一定要先分清楚究竟是真甲亢還是假甲亢，切勿不分青紅皂白地盲目施治，否則，很可能造成“醫(yī)源性甲減”。