自1997年Hüscher等[1]率先施行腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)獲得成功以來，腔鏡甲狀腺手術(shù)的發(fā)展至今已有19年的歷史。隨著腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展及甲狀腺外科技術(shù)的進步，各種手術(shù)方式和入路層出不窮。根據(jù)是否充氣，可分為充氣和免充氣腔鏡手術(shù)；根據(jù)術(shù)中內(nèi)鏡的作用可分為腔鏡輔助手術(shù)和完全腔鏡手術(shù)。

完全腔鏡手術(shù)根據(jù)其入路又分為鎖骨下入路、腋窩入路、腋窩乳暈入路、胸乳入路、完全乳暈入路、耳后入路、經(jīng)口入路等，逐漸實現(xiàn)從頸前小切口，頸部無瘢痕(即頸外皮膚切口)，至體表無瘢痕的跨越。腔鏡系統(tǒng)的發(fā)展也使3D腔鏡、機器人腔鏡手術(shù)等成為可能。

其手術(shù)適應(yīng)證也逐漸擴展，涵蓋了甲狀腺良性結(jié)節(jié)、甲狀腺功能亢進、胸骨后甲狀腺腫、甲狀腺癌(包括中央?yún)^(qū)及側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃)、甲狀旁腺功能亢進、甲狀旁腺腫物等甲狀腺外科領(lǐng)域的各種疾病，在療效、創(chuàng)傷、并發(fā)癥發(fā)生率等方面已經(jīng)能成熟的擔(dān)當(dāng)傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)的繼承者。

腔鏡手術(shù)由于其顯著的美容效果廣受患者歡迎，而高清放大、精細操作等特點在精準(zhǔn)外科手術(shù)的時代背景下受到了越來越多醫(yī)生的關(guān)注與青睞。然而面對眾多術(shù)式及新技術(shù)的選擇，初學(xué)者難免困惑，本文就目前存在的幾種術(shù)式作一概述，著重分析其臨床應(yīng)用及術(shù)式選擇的適應(yīng)證。

一、手術(shù)層面的選擇與評價

腔鏡甲狀腺手術(shù)時操作空間的建立尤為重要，太淺會損傷過多的皮下脂肪，造成術(shù)后脂肪液化、皮膚青紫、燙傷，甚至切破皮膚，影響預(yù)后與美觀；太深，容易傷及肌肉造成出血，影響視野及后續(xù)操作，順利地建立手術(shù)操作空間是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

我們一般在皮下于深筋膜淺層進行分離，至頸部時于頸前肌淺面進行分離，使頸闊肌及頸前淺靜脈于操作空間上界，頸前肌膜于操作空間下界，形成"天黃地紅"的視野，該層次間隙疏松，血管小而少，不傷及脂肪層可減少擦洗鏡頭的次數(shù)，能較快地分離皮下建立手術(shù)空間，也便于快速尋及頸白線。

該分離層次與開放手術(shù)略有不同，對于初學(xué)者可以利用頸白線等解剖標(biāo)志校正分離層面。也有學(xué)者主張開放沿襲手術(shù)的皮下分離層次，認為該層次對于習(xí)慣了開放手術(shù)層次的醫(yī)生可能更容易理解和掌握，且分離過程中不易損傷頸前淺靜脈，更好避免術(shù)中術(shù)后的出血。

但該層次靠近皮膚，在腔鏡視野下有時難以通過觸感辨認層次，容易燙傷甚至切破皮膚。分離層次深淺的掌握往往需要術(shù)者積累大量的手術(shù)經(jīng)驗，熟練的醫(yī)生可能并不拘泥于某一層次。但初學(xué)者應(yīng)對該問題有足夠重視，初開展腔鏡手術(shù)的醫(yī)生往往由于操作空間建立不順，使手術(shù)難度大大增加，影響手術(shù)信心。

二、手術(shù)入路的選擇

盡管臨床術(shù)式眾多，各家風(fēng)格迥異，但國內(nèi)臨床應(yīng)用仍以腋窩入路、胸壁/乳暈入路及經(jīng)口入路為主流術(shù)式。

1．胸乳/完全乳暈入路：

自2001年腔鏡甲狀腺手術(shù)引進我國以來，胸乳入路腔鏡手術(shù)在國內(nèi)的發(fā)展已有15年光景，是腔鏡甲狀腺手術(shù)的經(jīng)典術(shù)式，也是目前應(yīng)用最多的主流術(shù)式之一，技術(shù)發(fā)展成熟。此入路切口小而隱蔽且遠離頸部，美容效果較好，可同時處理雙側(cè)甲狀腺病變。但其需在比較緊密的胸骨前方皮下制造空間和取出標(biāo)本，操作起來比較費力，且胸骨前皮膚張力大，部分患者術(shù)后容易形成瘢痕疙瘩并引起瘙癢和疼痛不適。

筆者單位于2009年開始嘗試將觀察孔右移至右側(cè)乳暈內(nèi)側(cè)緣，該處皮膚張力小，避免了胸部正中切口術(shù)后瘢痕增生的問題，同時利用乳暈的自然色澤來掩蓋手術(shù)瘢痕，美容效果極佳，由此探索出了完全乳暈入路的腔鏡甲狀腺切除術(shù)，對于喜好低胸服飾的愛美女性無疑是較為理想的選擇。胸乳/完全乳暈入路適應(yīng)證廣，可適用于巨大甲狀腺結(jié)節(jié)、胸骨后甲狀腺腫、甲狀腺功能亢

進、甲狀旁腺腫物、甲狀腺癌，并可施行中央?yún)^(qū)及側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃，在筆者單位，該術(shù)式已成為甲狀腺手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但由于胸部切口與頸部距離較遠，皮下分離范圍大，增加手術(shù)創(chuàng)傷，部分患者術(shù)后有頸胸前緊繃感。另外，由于該入路手術(shù)時難以清楚顯露喉上神經(jīng)，且腔鏡視野是由下往上觀察術(shù)區(qū)，處理上極時，由于此處空間狹窄，往往需要將腺體向下牽拉以顯露上極，容易使喉上神經(jīng)移位而受損傷。

筆者的經(jīng)驗是使用超聲刀慢檔在前方緊貼腺體于其被膜內(nèi)凝斷上動脈前支，再向上翻起腺體，于上極背側(cè)凝斷下動脈后支，過程中應(yīng)注意適當(dāng)冷卻刀頭，并確保超聲刀頭尖端懸空避免凝斷血管時損傷其上方的喉上神經(jīng)。

2．腋窩入路：

腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)是2000年Ikeda等[2]首先報道的手術(shù)方法，相比胸乳入路，腋窩入路皮下分離范圍較短，顯露患側(cè)腺體相對容易，可以充分游離出甲狀腺上下極，清晰地顯露該側(cè)甲狀腺下動脈、靜脈，甲狀腺上動脈、中靜脈、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。年輕女性，尤其未婚的患者，個別難以接受胸乳入路的手術(shù)方式，避開胸乳的腋窩入路也是一種較好的選擇。但由于其為側(cè)入路，無法越過正中線處理對側(cè)甲狀腺疾病，同時腋窩操作孔之間間距過近，手術(shù)操作難度也較高。它較適合于單側(cè)腺葉病變，如單側(cè)腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀旁腺疾病。另外，由于該入路缺乏頸白線這一解剖標(biāo)志，不易確認氣管位置，增加誤傷氣管的風(fēng)險。

3．經(jīng)口入路：

隨著近年經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科手術(shù)(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)的興起，國內(nèi)外學(xué)者開始研究能否將其應(yīng)用于腔鏡甲狀腺手術(shù)，經(jīng)口腔入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)運而生。2008年Witzel等[3]在2具人尸及10只活豬模型上成功探索出經(jīng)口底腔鏡甲狀腺切除術(shù)，次年Wilhelm便將此技術(shù)應(yīng)用于8例患者，至此，腔鏡甲狀腺手術(shù)跨進了"體表無瘢痕"的新紀(jì)元。

然而經(jīng)口底入路對口腔創(chuàng)傷較大，術(shù)后口底腫脹嚴(yán)重，有損傷舌下腺、頜下腺、舌下神經(jīng)及舌深血管等的可能，且適應(yīng)證較窄；Wilhelm等[4]報道的經(jīng)口底入路腔鏡甲狀腺手術(shù)中有案例顯示因切口過小、標(biāo)本難以取出而中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，增加術(shù)中風(fēng)險。

臨床上確實有些年輕女性患者對手術(shù)美容性要求更高，希望手術(shù)切口完全隱蔽。我們在此基礎(chǔ)上進行了改良，根據(jù)中國人下頜骨頦部普遍扁平的特點及口腔黏膜修復(fù)能力較強的特性，設(shè)計了經(jīng)口腔前庭的腔鏡甲狀腺手術(shù)，與經(jīng)口底入路不同，該術(shù)式將觀察孔移至口腔前庭，避免了經(jīng)口底入路損傷口底重要結(jié)構(gòu)的弊端，大大增加了手術(shù)的安全性，可處理雙側(cè)病變，也可取出較大的標(biāo)本，拓寬了手術(shù)適應(yīng)證[5]。

從臨床觀察來看，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥方面，相較其他入路并無明顯差別，但相對于前兩種入路明顯縮短了皮下隧道的長度，在美容與微創(chuàng)方面具有明顯優(yōu)勢。

但該法因存在將Ⅰ類切口變?yōu)棰蝾惽锌?，增加術(shù)后感染的可能而仍有爭議，筆者單位從2011年底至今已完成近百例該入路手術(shù)，目前尚無一例發(fā)生感染。相比經(jīng)口底入路，口腔前庭因受牙齦及牙齒的阻隔而不易受到唾液及食物的污染，且清潔方便。

另外下頜頦部在解剖結(jié)構(gòu)上的自然弧度也使少量到達前庭的唾液不易透過切口到達頸部。理論上該術(shù)式適應(yīng)證與其他入路基本相同，并且對于胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌胸骨后淋巴結(jié)清掃具有獨特的優(yōu)勢，避免了前兩種入路由下往上觀察時的視野盲區(qū)。國內(nèi)已有單位嘗試聯(lián)合經(jīng)口及經(jīng)乳入路對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進行清掃。

也有報道經(jīng)口腔前庭的側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，但目前這些都還處于探索的階段。該術(shù)式建立手術(shù)操作空間難度較大，手術(shù)時器械跨過頦部到達頸部受堅硬的下頜骨阻擋力大，需要術(shù)者具備扎實的腔鏡手術(shù)功底及高超的手術(shù)技巧。建議具備豐富腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生嚴(yán)格挑選合適的病例謹(jǐn)慎嘗試。

4．其他入路：

至于鎖骨下入路、耳后入路或頸部小切口腔鏡輔助手術(shù)，目前也有單位開展，只要技術(shù)成熟、手術(shù)規(guī)范，都能達到治療疾病的目的，也能在一定程度上達到較好的美容效果。醫(yī)患關(guān)系是一種基于平等和自愿的信托-契約關(guān)系，作為醫(yī)生，如果能夠掌握更多的入路技巧，為患者提供更多的選擇性，讓患者主動參與到疾病的診療過程中，能夠體現(xiàn)"生物-心理-社會"的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式。

腔鏡甲狀腺手術(shù)在我國經(jīng)過15年的發(fā)展和技術(shù)革新，得到越來越多醫(yī)生的關(guān)注和青睞，其優(yōu)勢毋庸置疑，相信隨著腔鏡器械的發(fā)展及手術(shù)工藝的改良，腔鏡甲狀腺手術(shù)將邁向一個創(chuàng)傷更小、美容效果更好、操作更精準(zhǔn)的未來。