甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)TI-RADS分級

國外超聲TI-RADS的研究現(xiàn)狀

在甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲評估中存在和乳腺超聲評估類似問題，良性和惡性結(jié)節(jié)的超聲特征有重疊，在臨床實踐中超聲醫(yī)生對這些特征解讀和建議也有相當(dāng)大的不同，而且對于甲狀腺超聲的檢查結(jié)果該使用何種報告格式尚沒有一致建議。

為此，國內(nèi)外已經(jīng)有學(xué)者呼吁制定針對甲狀腺超聲檢查的甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)，目的在于簡化超聲醫(yī)生對甲狀腺結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)的解讀，使得臨床醫(yī)生能容易理解甲狀腺結(jié)節(jié)超聲報告的臨床意義。

甲狀腺超聲TI-RADS分級

0級：臨床疑似病例超聲無異常所見，需要追加其它檢查。

1級：正常（陰性），超聲顯示腺體大小、回聲正常，無結(jié)

節(jié)、無囊腫或鈣化。

2級：良性情況，（惡性腫瘤風(fēng)險為0%），均需要臨床隨訪。

3級：可能良性結(jié)節(jié),（惡性腫瘤風(fēng)險為＜5%），可能需要

穿刺活檢。

4級：可疑惡性結(jié)節(jié)（惡性的可能5-80%）需要結(jié)合臨床診斷。

4a（惡性可能5-10%）4b（惡性可能10-80%）。

5級：可能惡性結(jié)節(jié)（提示ca的可能性最大，＞80%）

6級：活檢證實的惡性結(jié)節(jié)（確診為ca）

我們把實性占位(實性部位)超聲圖像的六個可疑征象，按權(quán)重高低排列

一、微小鈣化--Microcalcifications

二、縱橫比＞1

三、硬度大（高彈性值）

四、邊界、邊緣：模糊或不光整

五、形態(tài)不規(guī)則

六、極低回聲不均

一.結(jié)節(jié)鈣化

鈣化分3類：

1.微小鈣化2.弧形鈣化3.顆粒樣鈣化

目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)界定微鈣化的大小，有直徑小于1mm、1.5mm和2mm作為標(biāo)準(zhǔn)定義微鈣化。研究表明以小于0.5mm作為微鈣化的標(biāo)準(zhǔn)時，其惡性結(jié)節(jié)的特異度及陽性預(yù)測值最高。

微小鈣化常見于惡性腫瘤，特異性很高,但敏感性很低，而后兩種鈣化常見于良性結(jié)節(jié),但也可見于甲狀腺癌。

微小鈣化

顆粒樣鈣化

弧形鈣化

鈣化的形成與發(fā)生率

一般而言，甲狀腺良性疾病出現(xiàn)鈣化較少，通常是由于炎癥，血腫吸收機化后形成的結(jié)節(jié)壁鈣化或纖維隔帶鈣化。

甲狀腺惡性腫瘤中心的鈣化是由于癌細(xì)胞生長迅速，腫瘤血管及纖維組織增生。出現(xiàn)鈣鹽沉積，從而導(dǎo)致鈣化。

甲狀腺良性病變出現(xiàn)鈣化較少。約6％~14％，其中大多為粗大鈣化，而微小鈣化發(fā)生率較低。

甲狀腺惡性腫瘤總鈣化率為37％～75.7％，其中微鈣化發(fā)生率為55％～68％。

鈣化特點與癌分類可能有以下關(guān)系：

1)砂粒樣鈣化幾乎為甲狀腺惡性腫瘤所共有，常是乳頭狀癌的特征性表現(xiàn)。

2)粗大的鈣化影像中，約有10％～20％為癌，其中濾泡性甲狀腺癌所占比例大。

3)髓樣癌粗大顆粒和砂粒樣鈣化常相混合。

4)一般甲狀腺良性腫瘤鈣化影像多為粗大鈣化，邊緣清楚。而惡性腫瘤則陰影淡而模糊。

目前普遍認(rèn)為

微鈣化是超聲診斷甲狀腺癌特異性最高的指標(biāo),文獻(xiàn)報道為83％～90.3％,對乳頭狀癌則可達(dá)93％～95％。

若在體檢中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)伴有鈣化,需要及時到醫(yī)院就診。尤其對于發(fā)生微鈣化者，更不能掉以輕心，要警惕甲狀腺惡性腫瘤發(fā)生的可能。

二.結(jié)節(jié)方位—縱橫比（L/T）

縱徑是指皮膚垂直的結(jié)節(jié)的最大前后徑

橫徑是指與皮膚平行的結(jié)節(jié)的最大徑

二者的比值為縱橫比

結(jié)節(jié)的縱橫比對良惡性鑒別有重要意義

縱橫比≥1：多見于惡性結(jié)節(jié)

縱橫比＜1：多見于良性結(jié)節(jié)

L/T≥1

L/T<1

三.硬度大（高彈性值）

楊氏模量屬于物體彈性模量的一種，是應(yīng)力與應(yīng)變的比值，其大小能反映組織硬度的大小，即楊氏模量值越大，組織越硬。

甲狀腺良性病變?nèi)缃Y(jié)甲、腺瘤等主要由濾泡細(xì)胞組成，其內(nèi)充滿膠質(zhì)成分，組織質(zhì)地較軟；甲狀腺惡性病變的硬度大于良性病變，如乳頭狀癌等組織分支較多，間質(zhì)多含纖維、血管及鈣化小體（砂粒體），組織硬度較高。

實時剪切波彈性成像（SWE）

SWE是定量測量技術(shù)，采用多波成像、融合變頻技術(shù)及聲波輻射脈沖控制技術(shù)，可以在組織的不同深度聚集，進(jìn)而產(chǎn)生剪切波，由于組織的彈性與剪切波的傳播速度成正相關(guān)，通過該技術(shù)可以定量獲得組織的楊氏模量值。

系統(tǒng)自動算出病灶楊氏模量最大值、最小值、平均值

最大值、平均值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，最大值診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)準(zhǔn)確性優(yōu)于平均值。

以紅色表示組織硬度高，藍(lán)色表示組織硬度低

剪切波彈性成像特點

定量測量彈性值。簡單、快速、有效。

定量獲取彈性值E—估測腫塊的軟硬程度—鑒別良惡性。

一般Emax<45Kpa者認(rèn)為良性可能性大;Emax>65Kpa者認(rèn)為傾向惡性；Emax在45-65Kpa之間者建議結(jié)合臨床進(jìn)行相應(yīng)處置。

測量彈性比值：即腫塊的彈性平均值與正常腺體彈性平均值的比值。一般來說，比值越高，惡性的可能性越大。

幫助進(jìn)行TI-RADS分級。

指導(dǎo)超聲引導(dǎo)穿刺活檢（FNA）：對于多個結(jié)節(jié)，選擇彈性值較高者進(jìn)行穿刺；對于腫塊較大者，可根據(jù)腫塊內(nèi)彈性的可疑部分（彈性值較大處）進(jìn)行重點穿刺，提高穿刺的陽性率。

四、邊界、邊緣：

邊界模糊，邊緣不光整，成角、微小分葉和邊緣毛刺

五.形態(tài)不規(guī)則

結(jié)節(jié)的形態(tài)與其生長類型有關(guān)，可能在橫斷面、縱斷面不完全相同。

結(jié)節(jié)的形態(tài)可分為卵圓形、類圓形、不規(guī)則形。

橢圓形、類圓形結(jié)節(jié)一般為良性結(jié)節(jié)，不規(guī)則形結(jié)節(jié)需高度警惕惡性可能。

六.內(nèi)部回聲

均勻：無回聲、極低回聲（低于頸前肌群）、

低回聲、等回聲、高回聲

不均勻：囊實混合回聲

1.實性為主者（囊性＜50%），多見于甲狀腺癌及結(jié)甲；

2.囊性為主者（囊性部分≥50%），多見于腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變；海綿狀結(jié)構(gòu)高度提示良性；

結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲

低于頸前肌則為極低回聲，良性結(jié)節(jié)僅5.6-7.8%表現(xiàn)為極低回聲，惡性結(jié)節(jié)則為26.5-41.4%，兩者有顯著性差異。

蜂窩狀結(jié)節(jié)診斷良性結(jié)節(jié)的特異度高達(dá)99%，但靈敏度僅10%。

甲狀腺超聲TI-RADS分級

1級：陰性（無任何異常）（惡性率0）；

2級：良性（惡性率0）；

3級：可能良性(無可疑超聲表現(xiàn))(惡性率<2%)

4級：可疑惡性

4a低度可疑：(1個可疑超聲表現(xiàn))(惡性率2-10%)

4b中度可疑：(2個可疑超聲表現(xiàn))(惡性率10-50%)

4c高度可疑：(3-4個可疑超聲表現(xiàn))(惡性率50-95%)

5級：高度可能惡性(5個以上可疑超聲表現(xiàn))(惡性率≧95%)

說明：4級中若有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或周圍組織浸潤，歸為5級。

處理意見：

2、3級——超聲隨訪

4a、4b級——細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）

4c、5級——手術(shù)

TI-RADS1級—病例1

TI-RADS1級—病例2

TI-RADS2級—病例1：囊腫

TI-RADS2級—病例2：膠質(zhì)囊腫

TI-RADS2級—病例3：橋本

TI-RADS3級—病例1：腺瘤

TI-RADS3級—病例2：腺瘤

TI-RADS3級—病例3：腺瘤部分囊性變

TI-RADS3級—病例4：腺瘤囊性變伴內(nèi)出血

TI-RADS3級—病例5：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

TI-RADS4a級—病例1:

結(jié)甲囊性變，濾泡型腺瘤

TI-RADS4a級—病例2：乳頭狀癌

TI-RADS4b級—病例1：乳頭狀癌

TI-RADS4b級—病例2：微小乳頭癌

TI-RADS4b級—病例3：微小乳頭癌

TI-RADS4b級—病例4：乳頭狀癌

TI-RADS4b級—病例5

結(jié)甲伴纖維化組織增生伴淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

TI-RADS4c級—病例1：乳頭狀癌

TI-RADS4c級—病例2：乳頭狀癌

TI-RADS5級—病例1：乳頭狀癌累及被摸

I-RADS5級—病例2：

乳頭狀癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)

甲狀腺乳頭狀癌

甲狀腺微小乳頭狀癌

甲狀腺乳頭狀癌

甲狀腺乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

剪切波彈性成像技術(shù)現(xiàn)狀

技術(shù)新、研究少

缺乏標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語與操作規(guī)范

缺乏公認(rèn)的、準(zhǔn)確的彈性值與彈性比值

剪切波彈性成像存在的問題

突出于包膜生長的腫塊、位于峽部的腫塊

伴有粗大鈣化的良性腫塊、較大的囊實性腫塊

位置比較深在的腫塊

而對于極微小乳頭狀癌（如直徑小于5mm）彈性成像敏感性差

選取彈性圖像和取樣點受醫(yī)生影響

彈性成像前景展望

更多的患者

更多的研究

更多的經(jīng)驗

優(yōu)化彈性值

優(yōu)化彈性比值

甲狀腺TI-RADS分類超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

TI-RADS1級：超聲檢查顯示腺體大小正常、回聲分布無顯著異常，無明顯結(jié)節(jié)、亦無囊腫或鈣化的甲狀腺，甲狀腺彌漫性疾病。

TI-RADS2級：包括橋本氏甲狀腺炎，Graves’s病，囊性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，周邊鈣化的結(jié)節(jié)，完全鈣化的結(jié)節(jié)，高回聲結(jié)節(jié)（包括橋本高回聲結(jié)節(jié)，含纖維結(jié)節(jié)性膠質(zhì)性甲狀腺腫）。包括以下組合征象：

①單純囊腫聲像圖表現(xiàn)：無回聲、沉積物、邊緣光整、囊內(nèi)無贅生物、有或無膠質(zhì)顆粒、無血供。臨床病理結(jié)果為囊性膠質(zhì)。

②典型亞急性甲狀腺炎：無結(jié)節(jié)、低回聲、邊界模糊，厚度增加為主的局部增大、微鈣化、中央型血供、需要結(jié)合臨床病史。

③再生性高回聲結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)、高回聲、圓形、聲暈、不同類型血供、與背景可分離，孤立性大鈣化。

④微條孔狀腺瘤、海綿狀結(jié)節(jié)：混合性結(jié)節(jié)、淺分葉、整個占位結(jié)節(jié)海綿狀、等回聲、邊界局限（良性）、周邊性血供。臨床病理為囊腫膠體瘢痕：大鈣化、圓形、非蛋殼樣實性、周圍型血供。

⑤結(jié)甲腫堆聚結(jié)節(jié)叢：多發(fā)性結(jié)節(jié)、等回聲或混合回聲、混合類型、不同類型血供。

TI-RADS3級：結(jié)節(jié)很可能是良性：除4A至4C標(biāo)準(zhǔn)外的所有結(jié)節(jié)：

①臨床方面只有在高度可疑、家族遺傳史、頸項部放療術(shù)后、男性、45歲以上等情況下才能使用穿刺。

②超聲表現(xiàn)包括：假性－橋本甲狀腺炎的結(jié)節(jié)，混合結(jié)甲腫的結(jié)節(jié)>3～4cm時需要穿刺。

③結(jié)節(jié)無增大、無大鈣化、非中央性血供；臨床病理為微濾泡或大濾泡性腺瘤，

TI-RADS4級：具有不同程度惡性風(fēng)險的結(jié)節(jié)：

①通常為實質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)，所有結(jié)節(jié)都系新生物，實質(zhì)性結(jié)節(jié)或混合腫塊大于4～5cm。②結(jié)甲腫如發(fā)現(xiàn)生長迅速，有頸淋巴結(jié)增大，超聲顯示結(jié)節(jié)邊界不光整，回聲不均，腫塊呈鋸齒樣改變者，應(yīng)想到惡變的可能，并與甲狀腺癌相鑒別，必要時進(jìn)行穿刺活檢。

③多發(fā)結(jié)節(jié)檢查時需要排除良惡性并存和小部分乳頭狀癌呈多中心。囊性和實性單獨或并存時良惡性評估，淋巴結(jié)掃查非常必要，乳頭狀癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常常見、也可能早于原發(fā)灶被發(fā)現(xiàn)。

TI-RADS4A級：輕度可疑結(jié)節(jié)的兩種征象：

①等回聲結(jié)節(jié)、大鈣化、中央血供。

②低回聲、聲暈、囊性占優(yōu)勢。

TI-RADS4B級：中度可疑結(jié)節(jié)征象：

①整個結(jié)節(jié)低回聲、邊緣模糊或不規(guī)則、實性占優(yōu)勢、高大于寬、可無重要征象（存在不穩(wěn)定變化現(xiàn)象）。

②無聲暈、非囊性占優(yōu)勢、非單純中央血供。

TI-RADS4C級：高度可疑結(jié)節(jié)征象：

低回聲結(jié)節(jié)、微鈣化、微分葉、角狀/針狀。

TI-RADS5級：需要確定的問題包括：

①結(jié)節(jié)具有惡性征象，結(jié)節(jié)同側(cè)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)（術(shù)后癌）。

②甲狀腺癌可伴隨纖維腺瘤、橋本氏甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)同時存在，即良惡性并存。

③結(jié)節(jié)多以實質(zhì)不均勻低回聲為主要征象：邊界清楚多為髓樣癌，后方衰減多是濾泡狀腺癌，甲狀腺癌因囊性變而囊壁不光整或伴鈣化。

④惡性結(jié)節(jié)內(nèi)以粗糙不規(guī)則鈣化和砂粒狀微鈣化更為常見。

⑤晚期可伴頸部淋巴結(jié)腫大，同側(cè)頸內(nèi)靜脈癌栓超聲征象，聲音嘶啞等臨床體征。

⑥甲狀腺外蔓延，出現(xiàn)帶狀肌或胸鎖乳突肌、周圍血管神經(jīng)束形態(tài)結(jié)構(gòu)和回聲異常。

⑦甲狀腺惡性結(jié)節(jié)病理分類：乳頭狀癌（純?nèi)轭^狀癌或濾泡和乳頭狀混合癌）占70～80％，純?yōu)V泡癌占10～20％；髓樣癌占10％，腫瘤間變和淋巴瘤少見。

TI-RADS6級：活檢證實為惡性注：本級E成像測值最大值超過90.34kpa，平均值超過60.25kpa

注：報告結(jié)論應(yīng)包括

病變位置+病變數(shù)量+病變性質(zhì)+TI-RADS分級+建議措施

例：甲狀腺右葉單發(fā)實性結(jié)節(jié)，TI-RADS4B級,建議超聲引導(dǎo)下穿刺活檢

TI-RADS分級解釋及推薦操作

分級

解釋

推薦操作

0

影像學(xué)評價不完全,需要進(jìn)一步評估

建議結(jié)合臨床查體,或其他影像檢查

1

陰性

常規(guī)隨訪

2

良性發(fā)現(xiàn)

常規(guī)隨訪

3

可能良性發(fā)現(xiàn)(約2%惡性可能)

短期隨訪

4A

低度可疑惡性

建議穿刺活檢,結(jié)果良性則建議隨訪

B

中度可疑惡性

建議穿刺活檢,如為乳頭狀瘤則建議切檢

C

適度關(guān)注(非典型惡性征象)

建議活檢.病理醫(yī)生對此類組織取材應(yīng)謹(jǐn)慎,如為良性病變,應(yīng)于短期進(jìn)行隨訪

5

典型惡性征象(惡性可能≥95%)

建議行適當(dāng)處理

6

已行活檢,并有惡性病理診斷

手術(shù)切除

彩超將TI-RADS分級如下：

（Thyroid---甲狀腺）

0級：臨床疑似病例超聲無異常所見，需要追加其它檢查。

1級：陰性，超聲顯示腺體大小、回聲可正常，無結(jié)節(jié)、亦

無囊腫或鈣化。

2級：檢查所見為良性，惡性腫瘤風(fēng)險為0％，均需要臨床

隨訪。

3級：可能良性，惡性腫瘤風(fēng)險為<2％，可能需要穿刺活檢。

4級：惡性的可能比例為5～50％需要結(jié)合臨床診斷！

5級：提示癌的可能性最大，＜95%

6級：細(xì)胞學(xué)檢出癌癥。確診為癌！

分類解釋推薦處理

0級：影像學(xué)評估不完全，需要進(jìn)一步評

估。建議結(jié)合臨床查體，或其它影像

檢查。

I級：陰性建議隨訪。

II級：考慮良性改變建議定期隨訪

（如每年一次）。

III級：良性疾病可能（約2%的惡性可能）。

但需要縮短隨訪周期（如3～6個月一

次），這一級惡性的比例小于2％。

IV級：A低度可疑惡性建議穿刺活檢，

結(jié)果良性建議隨訪。

B中度可疑惡性建議穿刺活檢，

若為乳頭狀瘤建議切檢。

C適度關(guān)注（非典型惡性征象）

建議活檢，病理醫(yī)師對此類組織

取材應(yīng)謹(jǐn)慎，若良性應(yīng)短期隨訪

V級：高度懷疑為惡性病變（大于等于

95%認(rèn)定為惡性疾病）。需要

手術(shù)切除活檢及恰當(dāng)處理。

VI級：已行活檢，病理證實為惡性病變。

手術(shù)切除。