游離 T3 T4 升高 TSH 降低除了是甲亢還可能是

2018-04-09 來(lái)源：尤醫(yī)生聊甲狀腺標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：當(dāng)非內(nèi)分泌?？漆t(yī)師看到甲狀腺功能提示游離T3、T4升高，TSH下降，加之患者又有高代謝癥狀，腦海里很容易浮現(xiàn)出「甲狀腺功能亢進(jìn)癥」的診斷。事實(shí)上，在明確病因之前，上述情況應(yīng)該稱為「甲狀腺毒癥」。

不久前，懷孕2個(gè)月的小芳來(lái)到門診求診。1周來(lái)，小芳出現(xiàn)心慌、多汗、手抖等交感神經(jīng)興奮癥狀。

在外院檢查甲狀腺功能，游離T428.6pmol/L（正常值11.45-23.17pmol/L），游離T37.26pmol/L（正常值3.5-6.5pmol/L），TSH：0.019μIU/ml（正常值0.55-4.78μIU/ml）。

外院考慮為「甲狀腺功能亢進(jìn)癥」，遂建議來(lái)內(nèi)分泌科就診?，F(xiàn)癥見其心慌、多汗、手抖，二便正常，體重?zé)o下降，還伴嘔吐、食欲減退等早孕反應(yīng)，已在外院給予補(bǔ)液等對(duì)癥治療。

查體心率86次/分，血壓120/70mmHg，無(wú)突眼，甲狀腺無(wú)腫大，心肺腹無(wú)異常。雙下肢無(wú)水腫。無(wú)甲狀腺疾病家族史。

小芳的癥狀，真的是「甲狀腺功能亢進(jìn)癥」作梗？給其抗甲狀腺藥物治療？且慢！

筆者給小芳檢查了甲狀腺的相關(guān)抗體，甲狀腺過(guò)氧化酶抗體、促甲狀腺素受體抗體均為陰性，甲狀腺彩超未見異常，故Gaves病、各類甲狀腺炎所致的甲亢可能性不大。

而她的發(fā)病時(shí)正處于妊娠第8周，加之妊娠嘔吐，因此需高度懷疑的是「妊娠甲亢綜合征」！

于是只給小芳止嘔對(duì)癥治療，叮囑其1周后復(fù)查甲狀腺功能。

1周后，其游離T3、T4并未繼續(xù)上升，癥狀亦無(wú)加重。2周后，游離T3、T4有下降的趨勢(shì)，1月后，患者甲狀腺功能完全正常，癥狀消失。

未用治療甲亢藥物，「妊娠甲亢綜合征」就自愈了。

「甲狀腺毒癥」≠「甲狀腺功能亢進(jìn)癥」

當(dāng)非內(nèi)分泌?？漆t(yī)師看到甲狀腺功能提示游離T3、T4升高，TSH下降，加之患者又有高代謝癥狀，腦海里很容易浮現(xiàn)出「甲狀腺功能亢進(jìn)癥」的診斷。事實(shí)上，在明確病因之前，上述情況應(yīng)該稱為「甲狀腺毒癥」。

只要組織暴露于過(guò)量的甲狀腺激素而引起的特殊的代謝變化和組織功能的病理生理改變，就叫「甲狀腺毒癥」。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥則指甲狀腺組織分泌激素過(guò)多。甲狀腺毒癥時(shí)，甲狀腺可無(wú)分泌功能的亢進(jìn)，如外源性甲狀腺素?cái)z入過(guò)多時(shí)引起的甲狀腺毒癥?？梢哉f(shuō)，二者的區(qū)別在于甲狀腺組織有無(wú)分泌功能亢進(jìn)。

在明白了「甲狀腺毒癥」≠「甲亢」之后，患上「甲狀腺毒癥」的小芳，下一步

診治思路是什么呢？

易誤診的「妊娠甲亢綜合征」

其實(shí)，臨床上，妊娠甲亢綜合征患病率（10%）遠(yuǎn)高于妊娠期甲狀腺毒癥患病率（1%）。那為啥容易誤診？

和其自身特點(diǎn)有關(guān)：

妊娠甲亢綜合征一般發(fā)生在妊娠前半期，呈一過(guò)性，與孕婦體內(nèi)的人絨毛促性腺激素產(chǎn)生增多，過(guò)度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)。

臨床特點(diǎn)是妊娠8-10周發(fā)病，心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀，甲狀腺功能檢查提示功能亢進(jìn)。

妊娠甲亢綜合征的臨床表現(xiàn)與Graves病甲亢及橋本氏甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎引起的甲狀腺毒癥的表現(xiàn)類似。

鑒別診斷也不難

首先，小芳的起病時(shí)間（妊娠第8周）、嘔吐癥狀是與妊娠甲亢綜合征相符的。

其次，甲狀腺過(guò)氧化酶抗體、促甲狀腺素受體抗體是與甲狀腺自身免疫相關(guān)的抗體，利于鑒別。

Graves病甲亢的這些抗體為陽(yáng)性，并常伴有突眼，甲狀腺彩超提示「火海征」；橋本氏甲狀腺炎甲狀腺過(guò)氧化酶抗體的滴度更高，伴甲狀腺腫大、結(jié)節(jié)，彩超提示甲狀腺?gòu)浡圆∽儯粊喖毙约谞钕傺谆颊哂猩虾粑栏腥臼?，伴發(fā)熱、甲狀腺腫痛，血沉、白細(xì)胞等升高，彩超有甲狀腺?gòu)浡阅[大伴低回聲病灶等征象。

小芳并無(wú)Graves病甲亢及甲狀腺炎的特異性表現(xiàn)，并且抗體、彩超檢查陰性，于是考慮「妊娠甲亢綜合征」。

妊娠甲亢綜合征患者無(wú)需治療甲亢，對(duì)癥治療即可。如妊娠劇吐需那要控制嘔吐，糾正脫水，維持水電解質(zhì)平衡。

在妊娠14-18周，甲狀腺功能能自行恢復(fù)至正常，因此只需1-2周監(jiān)測(cè)1次。

本病與Graves病甲亢鑒別困難時(shí)，可以短期使用抗甲狀腺藥物(如丙基硫氧嘧啶)。Graves病甲亢不易緩解，需要抗甲狀腺藥物進(jìn)一步治療。