相伴相生,甲狀腺功能減退與糖尿病的糾葛

2018-04-09 來源：尤醫(yī)生聊甲狀腺標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：目前，國內(nèi)外研究已證實(shí)，甲亢或亞臨床甲亢與DM在發(fā)生發(fā)展過程中相互影響[2,3]。而近年來的研究發(fā)現(xiàn)，甲減或亞臨床甲減也可能與DM的發(fā)生、進(jìn)展以及并發(fā)癥等不良結(jié)局有關(guān)。

糖尿?。―M）與甲狀腺功能異常都是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，臨床上二者常常相伴而行，亦可以相繼發(fā)病，且并發(fā)患病率逐年升高[1]。目前，國內(nèi)外研究已證實(shí)，甲亢或亞臨床甲亢與DM在發(fā)生發(fā)展過程中相互影響[2,3]。而近年來的研究發(fā)現(xiàn)，甲減或亞臨床甲減也可能與DM的發(fā)生、進(jìn)展以及并發(fā)癥等不良結(jié)局有關(guān)。

此外，甲亢或亞臨床甲亢的治療有助于其繼發(fā)性DM的病情控制[4]。那么，甲減/亞甲減的治療對于繼發(fā)DM及DM不良結(jié)局是否也一樣有效呢？

甲減與DM患病風(fēng)險(xiǎn)

1型糖尿病（T1DM）與甲減具有相似的發(fā)病機(jī)制，即自身免疫導(dǎo)致的特異性器官損害，故兩者相伴存在的情況并不罕見[5]。很多T1DM患者在確診時即存在甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb），而自身免疫性甲狀腺疾病患者伴發(fā)T1DM或者胰島素抗體（IAA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）等糖尿病相關(guān)自身免疫指標(biāo)異常也相當(dāng)常見[6]；基因組測序研究發(fā)現(xiàn)T1DM與自身免疫性甲狀腺疾病具有相同的遺傳易感性，其中的主要基因包括HLA11、CTLA4、FOXP3以及PTPN22[5,6]。

近些年越來越多的證據(jù)表明，甲狀腺功能減退可能是2型糖尿病（T2DM）發(fā)病的危險(xiǎn)因素。以色列學(xué)者發(fā)表于DiabetesCare的研究結(jié)果顯示，甲減及亞臨床甲減均可導(dǎo)致DM患病風(fēng)險(xiǎn)的升高，且在他汀類藥物使用者中更為顯著[7]。ChakerL等的研究則表明，無論甲狀腺功能是否在正常范圍內(nèi)，TSH的升高和FT4的降低均可導(dǎo)致DM患病風(fēng)險(xiǎn)的升高[8]。近期發(fā)表于Endocrine的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，妊娠早期甲減或TPOAb陽性將顯著升高妊娠期糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[9]。

甲減與T2DM發(fā)病的關(guān)聯(lián)可能與胰島素抵抗有關(guān)，有研究表明，即使是正常范圍內(nèi)偏低的FT4水平也可導(dǎo)致胰島素抵抗[7]，國內(nèi)也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)T2DM患者的TSH水平與胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）呈正相關(guān)[10]；此外，甲狀腺疾病可引起細(xì)胞線粒體功能的異常，由此導(dǎo)致胰島β細(xì)胞衰竭和胰島素分泌減少[7]。最近也有研究指出，編碼2型脫碘酶（DIO2）的Thr92Ala基因的多態(tài)性與T2DM的發(fā)生有關(guān)[11]。

甲減對DM病情轉(zhuǎn)歸的影響

甲狀腺功能的異常導(dǎo)致胰島素抵抗，因而可能影響DM患者的血糖控制；此外，甲減或亞甲減還與DM血管病變、DM視網(wǎng)膜病變、DM腎病等存在相關(guān)性[12-14]?？赡軝C(jī)制有三點(diǎn)：其一，甲狀腺疾病導(dǎo)致脂代謝受損（總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇升高）；其二，高凝狀態(tài)與血粘度增加；其三，胰島素抵抗增加以致纖溶和血管舒張功能受損等[12-14]。

國內(nèi)的一項(xiàng)橫斷面研究納入了991例T2DM患者，其中伴有亞甲減的患者罹患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)較甲狀腺功能正常者明顯升高，并且在65歲以上患者中更為顯著，在嚴(yán)重亞甲減的患者中，慢性腎臟病的患病風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高[15]。在妊娠期婦女中，甲減/亞甲減還會增加DM孕婦妊娠期高血壓、胎盤早剝、胎膜早破、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒低血糖等不良結(jié)局的發(fā)生率，并影響DM孕婦新生兒的TSH水平[16]。

綜上，甲減/亞甲減與DM及其不良結(jié)局的發(fā)生發(fā)展顯著相關(guān)。因此，如何降低DM風(fēng)險(xiǎn)、改善疾病健康結(jié)局亟待解決。

甲減防治有利于DM風(fēng)險(xiǎn)控制

意大利臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AME）和臨床糖尿病醫(yī)師協(xié)會（AMD）的聯(lián)合聲明中指出，甲狀腺疾病與DM各自的治療能影響另一者的疾病轉(zhuǎn)歸[6]，因此需結(jié)合相關(guān)研究及指南，我們的臨床推薦如下：

對于未患有DM的甲減或亞甲減患者，應(yīng)盡早治療以恢復(fù)正常的甲狀腺功能，尤其是TSH、FT4的水平，以降低其繼發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)；對于患有DM但未明確是否合并甲減/亞甲減的患者，則需通過規(guī)律的生化篩查以及進(jìn)一步的治療以預(yù)防或改善DM不良結(jié)局。

目前主流國際指南推薦應(yīng)盡早通過多種手段及時篩查甲減/亞甲減，即35歲后篩查頻率為至少5年一次，而高?；颊撸ㄈ缗?、T1DM、TSH為正常偏高值者等）則為1年一次[3]。若已確診甲減/亞甲減，除及時進(jìn)行治療外，還應(yīng)根據(jù)具體情況調(diào)整DM治療方案，例如出現(xiàn)食欲缺乏時需配合增大胰島素的劑量，并注意預(yù)防腎上腺與垂體衰竭[3]。

左甲狀腺素（L-T4）是甲減/亞甲減的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。上述提到的以色列學(xué)者的研究表明，應(yīng)用L-T4進(jìn)行甲狀腺激素替代治療的患者DM患病風(fēng)險(xiǎn)較低[7]，也有研究表明，L-T4替代治療降低總膽固醇和低密度脂蛋白[17]，由此減少DM繼發(fā)的心血管、腎臟病變，改善患者的長期預(yù)后。

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滋陰補(bǔ)腎，益氣潤肺，和胃生津、調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿，四肢無力等癥，降低血糖、尿糖。

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抗甲狀腺藥物。適用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于：病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者，青少年及兒童、老年患者；甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于用放射性131I治療者；手術(shù)前準(zhǔn)備。

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貝前列素鈉片：改善慢性動脈閉塞性疾病引起的潰瘍、間歇性跛行、疼痛和冷感等癥狀。西洛他唑片：改善因慢性動脈閉塞癥引起的潰瘍、肢痛、冷感及間歇性跛行等缺血性癥狀。輔助治療動脈粥樣硬化，血栓閉塞性脈管炎，糖尿病所致肢體缺血癥，大動脈。

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