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甲狀腺癌治療

2018-04-09 來(lái)源:尤醫(yī)生聊甲狀腺  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:由于超聲的廣泛應(yīng)用,甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐步走高;而分化型甲狀腺癌的預(yù)后相對(duì)較好,因此目前關(guān)于甲狀腺癌是否過(guò)治療的爭(zhēng)論不絕于耳。

由于超聲的廣泛應(yīng)用,甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐步走高;而分化型甲狀腺癌的預(yù)后相對(duì)較好,因此目前關(guān)于甲狀腺癌是否過(guò)治療的爭(zhēng)論不絕于耳。盡管分化型甲狀腺癌的10年生存率達(dá)到了92-98%,但仍有5-20%的患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā),10-15%的患者后期會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;因此在“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的時(shí)代,按照相應(yīng)指南對(duì)甲狀腺癌做出精確診斷、治療及隨訪具有極大必要性。

目前,甲狀腺癌指南方面比較重要的是英國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)和英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)制定的甲狀腺癌治療指南(2014版)和美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)指南修訂版(2016版)。近期,英國(guó)頭頸部癌癥相關(guān)的幾個(gè)專業(yè)學(xué)會(huì)在甲狀腺癌治療指南(2014版)的基礎(chǔ)上,修正并發(fā)布了《甲狀腺癌治療:全英多學(xué)科指南》(Managementofthyroidcancer:UnitedKingdomNationalMultidisciplinaryGuidelines),并正式發(fā)表于2016年第130期TheJournalofLaryngology&Otology。我們擇其要點(diǎn)為大家介紹如下。
 
甲狀腺結(jié)節(jié)或腫物的超聲檢查對(duì)于決定是否需進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)而言,十分關(guān)鍵!
 
對(duì)于超聲檢查中具有可疑特征的結(jié)節(jié)(U3-U5)而言,均應(yīng)建議進(jìn)行FNAC。如果結(jié)節(jié)直徑小于10mm,則并不建議進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的FNAC,除非臨床進(jìn)行超聲檢查時(shí)存在可疑的淋巴結(jié)病變。(注:U3指超聲檢查結(jié)果為不確定,U4為可疑,U5為惡性)
 
細(xì)胞病理學(xué)檢查及分類應(yīng)按照目前的英國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)指南進(jìn)行報(bào)告。
 
對(duì)于FNAC證實(shí)為癌的病例,應(yīng)對(duì)頸部淋巴結(jié)進(jìn)行超聲檢查評(píng)估。
 
對(duì)可疑胸骨后侵犯、腫瘤固定(局部侵犯,伴或不伴聲帶麻痹)或已有咯血的病例應(yīng)進(jìn)行MRI或CT檢查。如術(shù)前進(jìn)行過(guò)增強(qiáng)CT檢查,則術(shù)后進(jìn)行碘131治療與術(shù)前應(yīng)用造影劑之間的時(shí)間間隔至少應(yīng)為2個(gè)月。
 
不建議常規(guī)應(yīng)用PET-CT檢查。
 
甲狀腺癌患者如有相應(yīng)指征,應(yīng)在術(shù)前通過(guò)超聲及橫斷面成像(CT或MRI)進(jìn)行腺外侵犯及中央組和頸側(cè)淋巴結(jié)的評(píng)估。
 
對(duì)于FNAC報(bào)告為T(mén)hy3f或Thy4的患者,建議進(jìn)行診斷性一側(cè)甲狀腺切除。(注:Thy3f指FNAC報(bào)告為濾泡性病變,Thy4指FNAC報(bào)告為可疑甲狀腺癌)
 
對(duì)于腫瘤直徑大于4cm、或任意大小但伴有下列特征之一者:多灶病變、雙側(cè)病變、具有腺外侵犯(pT3及pT4a)、具有家族史、臨床或影像學(xué)證實(shí)有淋巴結(jié)受累和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,建議進(jìn)行甲狀腺全切。
 
甲狀腺癌的治療中,不應(yīng)采取甲狀腺次全切術(shù)。
 
對(duì)于臨床及影像學(xué)并無(wú)淋巴結(jié)受累的甲狀腺乳頭狀癌患者而言,如果滿足下列標(biāo)準(zhǔn)則不建議常規(guī)進(jìn)行中央組淋巴結(jié)清掃:經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌,患者年齡小于45歲,單一腫瘤病灶,直徑小于4cm,超聲檢查無(wú)腺外侵犯。
 
頸側(cè)有轉(zhuǎn)移的患者,應(yīng)進(jìn)行頸側(cè)及中央組淋巴結(jié)切除。
 
直徑大于4cm的濾泡癌患者應(yīng)進(jìn)行甲狀腺全切。
 
碘131治療只能在具有專業(yè)設(shè)施的單位才可以進(jìn)行。
 
分化型甲狀腺癌患者術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行血清甲狀腺球蛋白檢測(cè),但不應(yīng)早于術(shù)后6周。
 
對(duì)于甲狀腺全切或近全切的患者,應(yīng)在術(shù)后開(kāi)始應(yīng)用左旋甲狀腺素或三碘甲狀腺素。
 
實(shí)施了甲狀腺全切或近全切、腫瘤直徑大于1cm的患者,大部分均應(yīng)進(jìn)行碘131治療。
 
碘131治療3-10天后應(yīng)進(jìn)行治療后掃描。
 
治療后9-12個(gè)月時(shí)的動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)分層用于指導(dǎo)進(jìn)一步治療。
 
不適合手術(shù)治療、但吸收碘的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶,應(yīng)進(jìn)行碘131治療。
 
分化型甲狀腺癌患者,建議進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。
 
根據(jù)臨床檢查、血清甲狀腺球蛋白及促甲狀腺激素水平進(jìn)行隨訪。
 
可疑髓樣癌患者應(yīng)檢查降鈣素及癌胚抗原水平、尿液中24小時(shí)兒茶酚胺及去甲腎上腺素(或血漿游離去甲腎上腺素)水平、血清降鈣素、甲狀旁腺激素。
 
最好根據(jù)相關(guān)影像學(xué)結(jié)果確定手術(shù)范圍。
 
術(shù)后應(yīng)進(jìn)行RET原癌基因檢查。
 
已確診、或可疑為髓樣癌的患者應(yīng)在術(shù)前測(cè)定血清降鈣素,并進(jìn)行嗜鉻細(xì)胞瘤的相關(guān)生化檢查。
 
已確診為髓樣癌且腫瘤大于5mm的患者,應(yīng)進(jìn)行甲狀腺全切及中央組淋巴結(jié)清掃。
 
頸側(cè)淋巴結(jié)受累的髓樣癌患者應(yīng)進(jìn)行選擇性頸廓清術(shù)(IIa-Vb)。
 
中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的髓樣癌患者應(yīng)進(jìn)行同側(cè)頸側(cè)淋巴結(jié)預(yù)防性切除。
 
RET陽(yáng)性家族成員應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性甲狀腺切除。
 
已確診的髓樣癌患者均應(yīng)進(jìn)行遺傳學(xué)篩查。
 
對(duì)于無(wú)法手術(shù)的患者而言,放療對(duì)控制局部癥狀可能有幫助。
 
酪氨酸激酶抑制劑治療可能有助于控制局部癥狀。
 
對(duì)于間變性甲狀腺癌患者而言,最初的檢查重點(diǎn)在于篩選出僅為局部性病變且身體狀態(tài)較好的小部分患者,因?yàn)樗麄兛赡軙?huì)自手術(shù)切除及其他輔助治療而獲益。
 
手術(shù)目的在于完全切除腫瘤,而不僅僅是腫瘤減除。
 
對(duì)于甲狀腺微小乳頭狀癌,該指南也給出了相關(guān)建議:
 
1.腫瘤僅存在于一側(cè)甲狀腺、且為單一腫物,行單側(cè)腺體切除,且無(wú)其他不良因素,則后續(xù)無(wú)需隨訪,也無(wú)需進(jìn)行TSH抑制治療,僅每年進(jìn)行甲狀腺功能檢測(cè)即可。
 
告知患者,其死于甲狀腺癌的可能性同普通人群,發(fā)生甲減的可能性為15%。
 
注:不良因素是指臨床有癥狀、腫物6-10mm、PET檢查陽(yáng)性、多灶性或雙側(cè)性病變、低分化、有促纖維結(jié)締組織增生和/浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。
 
2.多灶性病變、或雙側(cè)性病變,行甲狀腺全切,術(shù)后進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及組織學(xué)詳細(xì)檢查:
 
1)屬于高?;蛑械蕊L(fēng)險(xiǎn)者,進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診;
 
2)屬于低風(fēng)險(xiǎn)者隨訪或不隨訪均可,需個(gè)體化對(duì)待:
 
告知患者,其死于甲狀腺癌的可能性同普通人群,復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)為2.5%,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)<0.4%;如果實(shí)施的是一側(cè)甲狀腺切除術(shù),則甲減的風(fēng)險(xiǎn)為15%。即使復(fù)發(fā),遵醫(yī)囑治療也可治愈。
 
隨訪:門(mén)診隨訪即可,外科或甲狀腺腫瘤中心均可。隨訪項(xiàng)目:臨床檢查、每年進(jìn)行超聲檢查、每年進(jìn)行甲狀腺球蛋白檢測(cè)。隨訪時(shí)間:1-4年、或1-10年、或終生。
 
注:低風(fēng)險(xiǎn)是指無(wú)局部/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,無(wú)腫瘤殘余(R0或R1),非T3期,無(wú)不良組織表現(xiàn),無(wú)血管侵犯。
 
3.多灶性、或雙側(cè)病變,或單一病變但伴有不良因素(見(jiàn)上),如果僅進(jìn)行了單側(cè)甲狀腺切除,則應(yīng)考慮進(jìn)行甲狀腺全切。
 
有下列因素者,建議進(jìn)行甲狀腺全切:腫瘤>0.5cm,臨床有癥狀,PET檢測(cè)陽(yáng)性,具有低分化成分,有促纖維結(jié)締組織增生和/浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。
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