甲狀腺結(jié)節(jié)或者腫塊是甲狀腺外科很常見的臨床問題，但并不是簡單問題。

實際上，甲狀腺結(jié)節(jié)或腫塊的診斷涉及很多方面的問題，它可能是腫瘤性疾病，也有可能是非腫瘤疾病，可能是良性腫瘤也可能是惡性腫瘤，臨床診斷決定治療方案，各種疾患的治療手段不盡相同，可能是需要手術(shù)的也可能是內(nèi)科治療就行的。那么，如何去合理地給甲狀腺結(jié)節(jié)或腫塊做出準(zhǔn)確的診斷？診斷后如何合理地進(jìn)行治療？甲狀腺外科手術(shù)該如何做才是合格的？術(shù)后如何進(jìn)行隨訪觀察？等等，均是甲狀腺外科醫(yī)師應(yīng)該好好地去研究的課題。

一、甲狀腺結(jié)節(jié)或腫塊的診斷

對于一個甲狀腺腫塊患者的診斷并不是件簡單的事！絕對不是醫(yī)師簡單的觸診就能解決的。當(dāng)然，一個有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師的問診和觸診往往可以作出初步診斷，但是某些常規(guī)的檢查還是需要的，它能為臨床醫(yī)師提供更多的診斷信息。

最糟糕的情況就是把惡性腫瘤誤認(rèn)為良性腫瘤，從而進(jìn)行不恰當(dāng)?shù)闹委?，延誤治療，甚至造成不良后果。

其實，就甲狀腺腫塊的定性而言，有幾項檢查是有幫助的：

醫(yī)師觸診：質(zhì)硬、表面粗糙、固定、邊界不清往往是惡性腫瘤的征象，同側(cè)頸部淋巴結(jié)觸及腫大時更應(yīng)考慮惡性腫瘤的可能性。甲狀腺炎特別是橋本甲狀腺炎有時也表現(xiàn)為質(zhì)硬腫塊，但是往往有急性上呼吸道感染史、觸痛明顯。多結(jié)節(jié)同時存在，質(zhì)地不硬者多數(shù)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

間接喉鏡檢查或者電子喉鏡檢查：聲帶活動狀況應(yīng)作為常規(guī)檢查之一，聲帶麻痹者幾乎都是惡性腫瘤，當(dāng)然也可能是既往手術(shù)傷及喉返神經(jīng)所致。良性甲狀腺結(jié)節(jié)極少出現(xiàn)聲帶麻痹，筆者從醫(yī)十多年未曾見過！

彩超：甲狀腺彩超在甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷方面準(zhǔn)確率最高可達(dá)百分之八十五左右，鈣化、邊界不清、實質(zhì)性結(jié)節(jié)、氣管食管旁淋巴結(jié)或頸側(cè)淋巴結(jié)腫大是彩超診斷甲狀腺惡性腫瘤的重要指征。

CT：對甲狀腺腫塊的定性診斷甚至不如彩超，但是，它能清楚而直觀地顯示腫塊的位置、周圍關(guān)系，對腫塊巨大、懷疑惡性的甲狀腺腫瘤患者應(yīng)作為常規(guī)檢查，更重要的是CT平掃提供信息太少，意義不大，平掃+增強(qiáng)應(yīng)作為常規(guī)。

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：在歐美多數(shù)作為常規(guī)檢查，是術(shù)前定性診斷最為可靠的依據(jù)，然而，在國內(nèi)，除了為數(shù)不多的幾家細(xì)胞學(xué)水平較高的醫(yī)院外，很多醫(yī)院均未開展該項技術(shù)。目前粵東地區(qū)開展的比較成熟的只有汕頭大學(xué)腫瘤醫(yī)院。

甲狀腺功能：既可以了解甲狀腺功能，又有助于甲炎的鑒別。當(dāng)然，單純檢查T3、T4意義不大，TSH、TG、TPO的檢查意義更為重大。

甲狀腺核素掃描：曾經(jīng)被認(rèn)為是診斷常規(guī)，然而，經(jīng)過深入的研究之后，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，核素掃描在鑒別良惡性方面幾乎沒有任何價值，但是，它能為甲狀腺功能狀況提供一定的幫助，對具有吸碘功能的轉(zhuǎn)移灶的診斷有較高價值。

實際上，經(jīng)過全面仔細(xì)的臨床檢查、甲狀腺彩超、甲狀腺功能，良惡性判斷就已經(jīng)初步形成。我們建議上述檢查應(yīng)作為甲狀腺腫塊患者的常規(guī)檢查項目。

當(dāng)我們把甲癌的診斷指征適當(dāng)放寬的時候，甲狀腺惡性腫瘤漏診的可能性就變得很小了。我院頭頸科年收治甲狀腺腫瘤患者450例左右，其中甲癌約100例，漏診的可能性只有百分之三左右。

二、甲狀腺結(jié)節(jié)和腫塊的治療手段

并不是所有的甲狀腺結(jié)節(jié)或腫塊都需要手術(shù)治療的，甲炎和最大直徑小于1.5cm的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是沒有必要手術(shù)的，然而，事實是很多外科醫(yī)師對幾乎所有的甲狀腺結(jié)節(jié)患者施行手術(shù)治療，這是非常不負(fù)責(zé)任的做法。

當(dāng)然，甲炎診斷不明確，試驗性內(nèi)分泌治療無效或者形成明顯結(jié)節(jié)并有鈣化者也應(yīng)該行診斷手術(shù)，并且術(shù)中冰凍，根據(jù)結(jié)果做相應(yīng)的術(shù)式。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腫塊大于1.5cm，或者不排除有惡變，或者腫塊巨大有壓迫癥狀者均應(yīng)手術(shù)治療。

任何有惡性可能的甲狀腺腫瘤均應(yīng)行手術(shù)治療，這是毫無疑問的。

我們不主張濫用手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)，畢竟手術(shù)是有創(chuàng)的，其實，很多臨床醫(yī)生都明白手術(shù)是不能治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病本身的，它只能切除腫大的結(jié)節(jié)，解除壓迫或者預(yù)防可能出現(xiàn)的壓迫，當(dāng)然，還有一個目的就是防止惡變。因此，我們認(rèn)為良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療是值得探索的，比如說無水酒精囊內(nèi)注射，生理需要量左旋甲狀腺素替代治療等等，前提是診斷把握性較高。

三、甲狀腺外科手術(shù)怎么做

正是由于甲狀腺腫塊術(shù)前定性診斷存在困難，加上甲狀腺外科手術(shù)對精細(xì)解剖的要求非常高，使得甲狀腺外科手術(shù)并不是想象那么簡單。一味追求手術(shù)快是不負(fù)責(zé)任的。

由于甲狀腺周圍有喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等重要器官，而這些器官本身較小，解剖顯露有難度，只有具備甲狀腺包膜精細(xì)解剖的技術(shù)才能完美地施行甲狀腺手術(shù)。2007年全國頭頸腫瘤大會正式地把甲狀腺包膜的精細(xì)解剖提上議事日程。我們主張利用小型手術(shù)放大鏡輔助下行甲狀腺手術(shù)進(jìn)行甲狀腺包膜的精細(xì)解剖，每側(cè)甲狀腺至少顯露并保護(hù)一個旁腺，喉返神經(jīng)的解剖顯露應(yīng)該作為常規(guī)。

甲狀腺組織切除多少也是一個值得探討的問題，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫施行甲狀腺全切術(shù)顯然是過度的（累及整個甲狀腺例外），和大劑量I131治療甲亢，待甲狀腺功能低下后在長期行甲狀腺素替代治療如出一轍，但是在歐美卻樂此不疲，令人百思不得其解。一側(cè)甲狀腺癌行常規(guī)甲狀腺全切除術(shù)的觀念近來已經(jīng)有所轉(zhuǎn)變。

按照目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示：①有手術(shù)指征的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)盡量保留正常的甲狀腺組織，當(dāng)保留的組織量不足時術(shù)后應(yīng)給予替代治療；②一側(cè)甲狀腺分化型癌頸部無淋巴結(jié)腫大者行一側(cè)葉+峽部切除的同時常規(guī)清除VI區(qū)淋巴結(jié)；③一側(cè)甲狀腺癌有頸部淋巴結(jié)腫大者行改良型頸清掃術(shù)，甲狀腺處理同前；④改良性頸清掃應(yīng)盡量保留頸叢神經(jīng)；⑤特殊類型的甲狀腺癌按照其病理性質(zhì)處理。

當(dāng)術(shù)前懷疑惡性時，術(shù)中應(yīng)行冰凍切片病理檢查，根據(jù)病理結(jié)果做決定。當(dāng)術(shù)中探查高度懷疑惡性而冰凍病理提示為良性腫瘤時，應(yīng)在保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的前提下按照惡性處理。

四、術(shù)后怎么辦

甲狀腺腫塊手術(shù)切除后并不是就萬事大吉了，在多數(shù)情況下，還需要做進(jìn)一步治療：①結(jié)節(jié)性甲狀腺腫殘留甲狀腺組織過少者應(yīng)行替代治療，定期檢測TSH水平，調(diào)整用藥，防止殘留甲狀腺組織再次形成結(jié)節(jié)；②有高危因素的甲癌患者術(shù)后應(yīng)行TSH抑制治療，在可以耐受的前提下盡量將TSH水平抑制在0.1uIU/ml以下，用藥時間至少在五年以上；③分化型甲癌手術(shù)切除不干凈，或者有肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等，術(shù)后尚需行碘131131內(nèi)放射治療。

由于不同甲狀腺疾病術(shù)后處理不盡相同，因此，臨床醫(yī)生必需很好的把握各種不同情況的處理原則，給每個患者建立隨訪檔案，囑咐患者術(shù)后密切隨訪，作為患者也應(yīng)積極配合醫(yī)生的治療，按照常規(guī)接受檢查。