新生兒甲狀腺功能異常，是否立即應(yīng)用甲狀腺激素替代治療?

2018-04-07 來(lái)源：甲狀腺書(shū)院標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：遇到這樣的患者，我們?cè)撊绾慰创純耗壳暗募谞钕俟δ埽炕仡欁畛醯脑\治，此位患兒是否為甲狀腺功能減退，目前是否應(yīng)該停用左甲狀腺素？

新生兒出生后篩查甲狀腺功能異常后，是否需要立即啟動(dòng)甲狀腺激素替代治療，這個(gè)看似簡(jiǎn)單的問(wèn)題，但臨床上遇到實(shí)際病例，也許并不那么簡(jiǎn)單。

2017年12月28日，一個(gè)新生兒在婦產(chǎn)科出生，出生后因?yàn)椤阜磻?yīng)欠佳7小時(shí)、嘔吐1次」被收治兒科病房。次日常規(guī)查甲狀腺功能發(fā)現(xiàn)，促甲狀腺激素（TSH）21.15μU/ml，F(xiàn)T430.18pmol/L，遂給予左甲狀腺素（優(yōu)甲樂(lè)）50μg治療。出院前一天（2018年1月4日），復(fù)查甲狀腺功能發(fā)現(xiàn)TSH0.663μU/ml，血清游離甲狀腺素（FT4）39.67pmol/L。出院時(shí)，醫(yī)師叮囑「出院后服用優(yōu)甲樂(lè)50μg/天，2周后復(fù)查甲狀腺功能」。2月1日后到外院復(fù)查甲狀腺功能顯示，TSH0.831μU/ml，F(xiàn)T433.34pmol/L，F(xiàn)T36.77pmol/L。

那么，遇到這樣的患者，我們?cè)撊绾慰创純耗壳暗募谞钕俟δ?？回顧最初的診治，此位患兒是否為甲狀腺功能減退，目前是否應(yīng)該停用左甲狀腺素？

其實(shí)要回答這些問(wèn)題，首先需讀懂這一系列新生兒甲狀腺功能檢查化驗(yàn)單。歸根結(jié)底，關(guān)鍵是理解新生兒甲狀腺功能變化的生理特點(diǎn)。

新生兒的甲狀腺功能在分娩前后會(huì)發(fā)生劇烈的變化。出生前，由于胎兒甲狀腺逐漸發(fā)育，甲狀腺激素水平逐漸增高。分娩時(shí)，胎兒離開(kāi)子宮，受到外界寒冷等刺激，TSH首先急劇變化，在分娩后2～4小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，可達(dá)70～100μU/ml，隨后在48小時(shí)內(nèi)降低到初始水平。與此同時(shí)，血清T3、T4和甲狀腺球蛋白水平在出生后數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速上升，出生后24小內(nèi)處于甲狀腺功能上調(diào)狀態(tài)，至產(chǎn)后36～48小時(shí)達(dá)到最高，隨即逐步降低。此外，新生兒的T3、T4水平一般高于正常成人，而TSH水平可在2周后降至與成人相近。

值得注意的是，但有少數(shù)新生兒出生后，T3水平一直超過(guò)正常值上限，但T4水平處于下限甚至較低，要考慮為人體極度代償。出生后新生兒體內(nèi)T3的迅速增高，既由于TSH的刺激，也因?yàn)轶w內(nèi)脫碘酶活性較高有關(guān)，將T4轉(zhuǎn)為T(mén)3增多。

臨床醫(yī)師要注意早產(chǎn)兒的甲狀腺功能與正常新生兒有差異。由于早產(chǎn)，新生兒的下丘腦-垂體-甲狀腺軸尚未發(fā)育成熟，出生后的TSH高峰便顯著衰減，繼而T4、T3的水平也相應(yīng)降低。

基于新生兒甲狀腺功能變化的生理特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)多個(gè)指南均一致認(rèn)為，新生兒出生48小時(shí)后檢查甲狀腺功能，發(fā)現(xiàn)異常后應(yīng)盡快復(fù)查以明確是否有甲狀腺功能減退。

2012年，中華內(nèi)分泌學(xué)會(huì)推出的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》指出，新生兒出生后48小時(shí)至7天之內(nèi)要查足跟血篩查甲狀腺功能減退，篩查陽(yáng)性者立即復(fù)查血清TSH、血清總甲狀腺素（TT4）。一經(jīng)確診應(yīng)盡快開(kāi)始選用L-T4治療，在1～2周之內(nèi)使患兒血清T4恢復(fù)到正常水平。2～4周血清TSH恢復(fù)至正常水平。

美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）2017年的《妊娠期甲狀腺疾病的診斷和管理》對(duì)此部分似乎語(yǔ)焉不詳，只是籠統(tǒng)提到，應(yīng)該在產(chǎn)后2～5天篩查甲狀腺功能，對(duì)于診斷為先天性甲減的患兒應(yīng)立即啟動(dòng)L-T4治療，一旦治療，一般維持3年，但其他資料不詳細(xì)。

近1年的幾篇綜述都提到，對(duì)于初篩發(fā)現(xiàn)異常，建議24小時(shí)進(jìn)行確診檢查。如果TSH大于40μU/ml，立即治療；TSH大于20μU/ml或FT4水平低，也應(yīng)立即治療；TSH在5～20μU/ml之間、FT4正常，密切觀察甲狀腺功能，通常1～2周復(fù)查甲狀腺功能，如果TSH升高或FT4低于正常，可以啟動(dòng)治療。

基于上述內(nèi)容，我們?cè)倩仡櫞嘶純旱牟∏椤?/p>

患兒的甲狀腺功能是出生后第二天清晨采血檢查，即在24～48小時(shí)內(nèi)抽血做的檢查。TSH的增高可能有生理高峰。此時(shí)，發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常，應(yīng)該可以重新復(fù)查甲狀腺功能，根據(jù)最新的甲狀腺功能選擇是否替代治療。另外，目前應(yīng)停用左甲狀腺素，并且動(dòng)態(tài)觀察甲狀腺功能，以判明是否存在甲減和決定是否繼續(xù)治療。

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1、治療非毒性的甲狀腺腫（甲狀腺功能異常）； 2、甲狀腺腫切除術(shù)后，預(yù)防甲狀腺腫復(fù)發(fā)； 3、甲狀腺功能減退的替代治療； 4、抗甲狀腺藥物治療功能亢進(jìn)癥的輔助治療； 5、甲狀腺癌術(shù)后的抑制治療； 6、甲狀腺抑制試驗(yàn)。

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1.水腫性疾?。喊ǔ溲孕牧λソ摺⒏斡不?、腎臟疾病 (腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭)，尤其是應(yīng)用其他利尿藥效果不佳時(shí)，應(yīng)用本類藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。 2.高血壓：在高血壓的階梯療法中，不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物，但當(dāng)噻嗪類藥物療效不佳，尤其當(dāng)伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時(shí)，本類藥物尤為適用。 3.預(yù)防急性腎功能衰竭：用于各種原

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糖皮質(zhì)激素只能作為對(duì)癥治療，只有在某些內(nèi)分泌失調(diào)的情況下，才能作為替代藥品。主要用于過(guò)敏性與自身免疫性炎癥性疾病適應(yīng)癥，詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)。

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治療育齡婦女雄激素敏感所致的中重度痤瘡（有或無(wú)皮脂溢）及/或多毛，這其中包括需要治療這些癥狀的多囊卵巢綜合癥患者。對(duì)治療痤瘡，炔雌醇環(huán)丙孕酮片應(yīng)用于不適宜采用局部治療或全身抗生素治療的痤瘡。

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抗甲狀腺藥物。適用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于：病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者，青少年及兒童、老年患者；甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于用放射性131I治療者；手術(shù)前準(zhǔn)備。

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1.治療低鉀血癥各種原因引起的低鉀血癥，如進(jìn)食不足、嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、應(yīng)用排鉀利尿藥、低鉀性家族周期性麻痹、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和補(bǔ)充高滲葡萄糖等。2.預(yù)防低鉀血癥當(dāng)患者存在失鉀情況，尤其是如果發(fā)生低鉀血癥對(duì)患者危害較大時(shí)（如洋地黃化的患者），需預(yù)防性補(bǔ)充鉀鹽，如進(jìn)食很少、嚴(yán)重或慢性腹瀉、長(zhǎng)期服用腎上腺皮質(zhì)激素、失鉀性腎病、以及Bartte's綜合征等。3.洋地黃中毒引起頻發(fā)、多源性早搏或快

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