近日，美國學者ParkK等人于JClinEndocrinolMetab雜志上發(fā)表論文《加利福尼亞州對低復發(fā)風險的甲狀腺癌使用放射性碘治療的比例下降》（JClinEndocrinolMetab.2018Mar1;103(3):1095-1101.doi:10.1210/jc.2017-02269）。

研究者們回顧性地對美國加州癌癥登記系統(tǒng)中1992—2015年間納入的分化型甲狀腺癌（DTC）數(shù)據(jù)進行了分析，探討這期間放射性碘（RAI）應用的比例變化趨勢。

他們的結果顯示：46906例全切/近全切術后的DTC患者（平均年齡48.2&plusmn;15.5歲）中，25474例（54%）被給予RAI治療。伴有區(qū)域性/遠處轉(zhuǎn)移的患者中使用RAI的比例穩(wěn)定于68%左右。對于腺內(nèi)型DTC（無甲狀腺腺外侵襲、淋巴結轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移）而言，使用RAI的比例由1999年的55%降至2015年的30%：明顯的下降出現(xiàn)在<1cm的DTC（39%降至11%）和1cm～2cm的DTC（62%降至34%）中；2cm～4cm的DTC中使用率也有下降（67%降至49%）；而>4cm的DTC中RAI使用率保持穩(wěn)定（59%）；年齡>65歲、腫瘤<1cm，以及在學術性醫(yī)療機構就診的患者，被給予RAI治療的比例相對較低。

最后，研究者得出結論：自2009年美國甲狀腺協(xié)會（ATA）指南不推薦對低復發(fā)風險的DTC進行RAI治療后，2cm～4cm的腺內(nèi)型DTC接受RAI治療的情況明顯減少，但仍有許多這樣的患者在接受不必要的RAI治療。

這項研究意在探討與指南推薦相比，現(xiàn)時的臨床實踐中是否存在對低危DTC患者過度應用RAI的問題。然而，該研究忽略了一點，即在判斷2cm～4cm的腺內(nèi)型DTC是否屬于低復發(fā)風險以及RAI清甲是否屬于非必要治療手段時，除腫瘤大小之外，還有很多其他因素要仔細考慮。

針對此，最新出版的JClinEndocrinolMetab上，刊登了中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科的關海霞教授和美國MedStarWashingtonHospitalCenter的DiWuM.D.共同撰寫的文章（JClinEndocrinolMetab.2018Mar13.doi:10.1210/jc.2018-00333），表述了對此研究內(nèi)容和結論的不同意見：

1.首先，Park等在研究中確定「低復發(fā)風險」腺內(nèi)型DTC的依據(jù)，是「同時考慮原發(fā)灶最大直徑和確診時的分期兩個因素」。但是，并非所有原發(fā)灶最大直徑在2cm～4cm的T2N0M0期腫瘤都一定是低危DTC。2009年ATA指南已經(jīng)指出，判定是否低復發(fā)風險時，還要考慮手術時腫瘤切除是否徹底、有無侵襲性相對較高的組織學特征（如：高細胞、柱狀、島狀、實狀），以及是否有淋巴管、血管浸潤等。非乳頭狀DTC（如濾泡狀甲狀腺癌和Hurthle細胞癌）伴有多處血管浸潤時，復發(fā)風險屬于高危。因此，本研究中部分所謂的「低危」2cm～4cm腺內(nèi)型DTC患者，可能是復發(fā)風險中危甚至高危的患者。

2.第二，2009版ATA對DTC術后RAI清甲的推薦，是建立在同時考慮復發(fā)風險分層、腫瘤大小和是否外侵等的基礎上的。該指南并沒有反對對2cm～4cm的T2N0M0期腫瘤做RAI清甲，而是建議對這樣的患者結合其他因素（病理特征、年齡等）選擇性地進行RAI治療。如果2cm～4cm的DTC雖然沒有轉(zhuǎn)移和腺外侵襲，但有其他前面談到的風險特征（如切緣陽性、高風險病理亞型、伴有淋巴血管侵襲等），那么根據(jù)2009版ATA指南的推薦32b，進行RAI仍是合理的。如果缺乏詳細的組織病理學信息，則需要根據(jù)綜合的臨床信息決策是否進行RAI清甲。

基于上述兩點，Park等人的這項回顧性研究，在未充分考慮其他病理、年齡和臨床特征等各種因素的情況下，就做出2009版ATA指南推出后，「許多2cm～4cmDTC患者仍在接受不必要的RAI治療」這樣的推斷并不妥當。這可能引發(fā)醫(yī)患對RAI治療的誤解和抵觸。

此外，我們還應該注意到，在2015年更新版ATA指南中，對于是否應該對2cm～4cm局限性DTC進行RAI清甲治療，比2009版提出了更多的考慮因素，比如BRAF突變和TERT突變。在這一版指南的復發(fā)風險分層中，原發(fā)灶>1cm的BRAFV600E突變型DTC，即便是腺內(nèi)型、沒有其他病理高危特征，也屬于中危風險度。

根據(jù)近幾年發(fā)表的多中心研究報道：2cm~4cm的腺內(nèi)型DTC中，攜帶BRAFV600E突變者的復發(fā)風險（16.5%，13/79）比無突變者（3.6%，5/139）顯著升高；同一腫瘤同時存在BRAF及TERT突變時，腫瘤復發(fā)和死亡的風險高于單個突變或者野生型腫瘤；再者，攜帶BRAFV600E突變的DTC患者，年齡和腫瘤的復發(fā)率、死亡率呈現(xiàn)顯著的線性相關，意味著年齡越大，BRAFV600E突變型2cm~4cm的腺內(nèi)型DTC復發(fā)風險越高。

綜上，對DTC患者進行恰如其分的術后管理是現(xiàn)階段多學科共同追求的目標。但在得出某個治療策略是否是過度應用的結論時，應當提供全面的分析作為證據(jù)，否則可能引向治療不足的誤區(qū)。以本文話題為例，判定2cm～4cm的腺內(nèi)型DTC腫瘤是否需要接受RAI治療，要考慮的遠不止腫瘤大小和TNM分期。我們要及時更新認識，充分了解導致DTC復發(fā)及死亡風險增高的相關因素。在對DTC患者進行術后初始風險分層時，要盡可能的準確，同時注重在隨訪過程中觀察患者對治療的反應（即動態(tài)風險評估）。術后初始風險分層為中高危、隨訪中風險動態(tài)增高的腺內(nèi)型2cm～4cmDTC患者，仍應納入RAI治療的考慮對象。