2018年3月16日，在中國國際心衰大會（CIHFC2018）暨中國醫(yī)師協(xié)會心衰專業(yè)委員會年會上，來自國家心血管病中心、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的唐熠達(dá)教授，就合并甲狀腺功能異常的心衰患者診治進(jìn)展為與會者帶來了精彩演講。

目前全球心衰患者的數(shù)量已經(jīng)高達(dá)2250萬人，并且以每年200萬人的速度遞增，該病的5年存活率與惡性腫瘤相當(dāng)。而我國有超400萬心衰患者，約占全球心衰患者的四分之一，心衰已成為我國人口死亡的主要原因之一。既往研究顯示，甲狀腺功能異常與心衰常常并存，心衰患者13%～15%合并亞臨床甲狀腺功能減退（簡稱甲減），老年人群尤甚。據(jù)國家心血管病中心、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的研究顯示，9%的原發(fā)擴(kuò)心病患者存在亞臨床甲減，晚期心衰患者中亞臨床甲減的比例更高達(dá)20.7%，且亞臨床甲減增加心衰死亡率，提示合并甲狀腺功能異常的心衰患者值得關(guān)注。

甲減與心衰

甲狀腺功能與心血管系統(tǒng)的關(guān)系密切，甲狀腺功能異?？芍苯佑绊懶募」δ?，也可通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和外周循環(huán)影響心血管系統(tǒng)。甲狀腺功能亢進(jìn)（簡稱甲亢）可引起血壓升高、甲亢性心肌病以及心率、心律異常等問題，而甲減則可造成血脂血壓異常、心肌收縮力下降、冠脈血流受阻和電生理的異常。所以近年來，甲減對心血管系統(tǒng)的影響也來越受到重視。

「CardiovascularHealthStudy」共計入選3,044例健康人群，隨訪12年，結(jié)果顯示TSH≥10uIU/mL的人群，心衰發(fā)生風(fēng)險是甲狀腺功能正常人群的1.8倍。美國Rodondia等人，針對老齡化人群的隊列研究顯示，TSH水平＞7uIU/mL人群，心衰發(fā)生風(fēng)險是甲狀腺功能正常人群的2.33倍。歐洲健康調(diào)查顯示，TSH升高者的冠心病事件和心血管死亡顯著增加，這種相關(guān)性在TSH≥10mIU/L的人群中尤為顯著。由此可見，甲減與心衰息息相關(guān)，從而引起「甲狀腺功能異常是否會引起心功能嚴(yán)重?fù)p傷」的思考。

甲減導(dǎo)致心衰的可能機(jī)制

一項使用48只SD大鼠的研究發(fā)現(xiàn)，給予丙基硫氧嘧啶（PTU）降低甲狀腺激素一年，可引起大鼠LVEF下降，左室擴(kuò)張，冠狀動脈小動脈數(shù)量減少，血流受損。該研究還發(fā)現(xiàn)，甲狀腺素缺乏的狀態(tài)可引起SD大鼠心肌細(xì)胞心衰基因表達(dá)顯著增加，而補(bǔ)充甲狀腺激素水平至正常后則可逆轉(zhuǎn)該變化，提示甲減可能影響心肌細(xì)胞。而人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞培養(yǎng)試驗和離體冠狀動脈培養(yǎng)試驗，均提示甲狀腺激素可影響冠脈內(nèi)皮功能。另一項SD大鼠結(jié)扎前降支制成急性心梗模型的實驗提示，甲狀腺激素與心肌細(xì)胞的凋亡存在聯(lián)系。那么，糾正甲狀腺功能是否會改善受損的心功能呢？研究發(fā)現(xiàn)，自發(fā)心衰倉鼠經(jīng)甲狀腺治療2個月后可以改善LVEF，抑制左室擴(kuò)張；減少纖維化，抑制細(xì)胞凋亡；改善冠脈血流。

心功能及預(yù)后的影響

隨訪阜外醫(yī)院2011—2012年458例特發(fā)性DCM患者發(fā)現(xiàn)，低FT3、高TSH是心衰患者死亡率的獨(dú)立危險因素；不同類型的甲狀腺功能減退（亞臨床甲減、臨床甲減、低T3綜合征）均可增加心衰患者死亡率。而DCM心衰患者心肌灌注代謝分析表明，甲減組的正常灌注/代謝的心肌節(jié)段數(shù)與甲功正常組對比所占的比例明顯減少、不匹配節(jié)段增加，壁間強(qiáng)化明顯增加，提示纖維化程度更重。

補(bǔ)充甲狀腺激素對心衰的作用

補(bǔ)充甲狀腺激素可以促進(jìn)血管新生，增加灌注、抑制凋亡、影響心肌功能蛋白表達(dá)，從而改善心室重塑。但是目前臨床補(bǔ)充甲狀腺激素仍存在諸多問題。從劑型上講，L-T4非活性激素，需要在外周組織轉(zhuǎn)化，目前尚沒有方便使用的T3成品藥物；從劑量上講，甲狀腺激素水平的個體差異大，過量甲狀腺激素對AMI患者不利；從監(jiān)測上講，藥物具有延遲效應(yīng)，激素水平可在停藥后繼續(xù)上升。

針對這些問題，醫(yī)院目前正在進(jìn)行慢性心衰合并亞臨床甲減患者補(bǔ)充甲狀腺激素的前瞻性、多中心、隨機(jī)對照研究（ThyroHeart-HF研究），評價補(bǔ)充甲狀腺素的有效性和安全性。

總結(jié)

現(xiàn)有證據(jù)顯示，甲狀腺功能減退與心衰具有明確的相關(guān)性，可影響患者預(yù)后。甲狀腺激素水平在一定程度上，能反應(yīng)疾病嚴(yán)重程度及風(fēng)險，對于心衰患者，應(yīng)當(dāng)重視甲狀腺功能的監(jiān)測，給予及時的治療。雖然通過動物和體外實驗已知甲狀腺功能減退可通過多種機(jī)制影響心臟功能，但僅基因途徑的研究較為明確，而非基因途徑的信號通路，及其對冠脈循環(huán)的獨(dú)特作用尚有待進(jìn)一步研究。同時，現(xiàn)有的研究提示，補(bǔ)充甲狀腺激素可改善左室功能，目前臨床補(bǔ)充甲狀腺激素仍存在諸多問題，還需要大規(guī)模、多中心的臨床試驗提供新證據(jù)。