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甲亢和糖尿病

2018-04-07 來源:尤醫(yī)生聊甲狀腺  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:葡萄糖吸收增加高水平甲狀腺激素導(dǎo)致高代謝狀態(tài),耗能增加,腸道己糖激酶和磷酸激酶活性增強(qiáng)使腸道葡萄糖吸收增加,升高血糖。

糖尿病與甲亢看似是兩種獨(dú)立的疾病,但糖尿病合并甲亢的病例在臨床上并不少見,兩者既可同時(shí)存在,也可先后發(fā)生。作為內(nèi)分泌科最常見的兩種疾病類型,甲亢和糖尿病之間又存在哪些「羈絆」呢?

甲狀腺激素與血糖
 
早在1923年就有關(guān)于甲亢合并糖尿病的病例報(bào)道[1]。約20年后,HoussayBA[2]發(fā)現(xiàn),胰腺部分切除的狗給予相對(duì)高劑量的甲狀腺干粉,短期內(nèi)就能誘導(dǎo)高血糖,停止給藥后可逆轉(zhuǎn),但是長期干預(yù)則會(huì)出現(xiàn)不可逆的糖尿病狀態(tài)。這是首次通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證甲狀腺激素與胰腺細(xì)胞之間的聯(lián)系。
 
此后,關(guān)于甲狀腺功能與血糖調(diào)節(jié)之間的研究不斷涌現(xiàn)?,F(xiàn)將甲亢時(shí)機(jī)體變化及其對(duì)血糖影響總結(jié)如下[3-7]:
 
甲亢時(shí)機(jī)體代謝功能變化對(duì)血糖的具體影響
 
胰腺分泌功能異常β細(xì)胞功能受損導(dǎo)致胰島素分泌減少,α細(xì)胞分泌胰高血糖素增加,升高血糖。
 
葡萄糖吸收增加高水平甲狀腺激素導(dǎo)致高代謝狀態(tài),耗能增加,腸道己糖激酶和磷酸激酶活性增強(qiáng)使腸道葡萄糖吸收增加,升高血糖。
 
葡萄糖利用減少肌肉組織胰島素敏感性降低,葡萄糖攝取利用減少;T3影響胰島素的抗脂解作用,游離脂肪酸增多,可能通過PI3K途徑從而抑制外周組織利用葡萄糖,升高血糖。
 
肝糖代謝異常肝細(xì)胞膜上葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體(GLUT-2)水平增加,導(dǎo)致肝糖輸出增加,肝糖異生增強(qiáng),升高血糖。
 
其他激素水平變化甲狀腺激素通過cAMP激活腎上腺素能β受體,增強(qiáng)兒茶酚胺敏感性,后者通過肝和肌細(xì)胞膜受體、cAMP、蛋白激酶激活磷酸化酶,加速糖原分解;另外,IGFBP-1增多、游離IGF-1減少及生長激素增多均產(chǎn)生升血糖效應(yīng)。
 
除了血糖變化,甲狀腺激素還可以增加糖尿病酮癥及酮癥酸中毒發(fā)生率[8,9]。甲亢時(shí)機(jī)體各方面的代謝發(fā)生的微妙變化,對(duì)于機(jī)體的血糖調(diào)節(jié)有著舉足輕重的影響。但是甲亢和糖尿病之間的關(guān)系,并不僅限于代謝層面。
 
Grave’s病與1型糖尿病
 
甲狀腺疾病中有很大一部分與自身免疫相關(guān),如Grave’s病。而糖尿病中也有自身免疫相關(guān)的糖尿病,主要是1型糖尿病。那么,這兩種自身免疫相關(guān)的疾病又存在怎樣的聯(lián)系?
 
上個(gè)世紀(jì)九十年代,EijiKawasaki[10]等發(fā)現(xiàn),在自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD)患者中,谷氨酸脫羧酶抗體(GAD65Ab)滴度顯著高于正常組。繼而來自泰國的ChatchalitRattarasarn[11]等發(fā)現(xiàn),GAD65Ab陽性的1型糖尿病患者更易出現(xiàn)甲狀腺功能紊亂。同時(shí),在1型糖尿病而沒有甲狀腺疾病的患者中,約1/4體內(nèi)有甲狀腺自身抗體。
 
進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn),1型糖尿病患者易合并Grave’s病。2011年,DomenicoGreco[12]等人觀察了470例1型糖尿病人,發(fā)現(xiàn)其中3%合并有Grave’s病,分析其特點(diǎn),發(fā)現(xiàn)這類糖尿病患者起病年齡大(平均年齡38歲),女性居多,因此建議這類患者甲狀腺功能紊亂多年后需進(jìn)行胰腺自身抗體檢測(cè)。
 
目前已證實(shí)1型糖尿病和Grave’s病相關(guān)的共同致病基因包括:HLADR3/DR4、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4(CTLA-4)、蛋白酪氨酸磷酸酶非受體型22和調(diào)控T細(xì)胞分化的FOXP3基因[4]。這些基因是兩者共患病的免疫遺傳學(xué)基礎(chǔ)。另外,Horie[13]等在分析Grave’s病合并1型糖尿病患者的特點(diǎn)后發(fā)現(xiàn),其中60%患者先表現(xiàn)為Grave’s病,而30%先出現(xiàn)1型糖尿病,同時(shí)發(fā)生者相對(duì)較少。相關(guān)原因有待進(jìn)一步探索。
 
甲狀腺功能紊亂與2型糖尿病
 
研究發(fā)現(xiàn),1型糖尿病與Grave’s病關(guān)系密切,而2型糖尿病則無明顯關(guān)聯(lián)。但Grave’s眼病在2型糖尿病患者中更常見、更嚴(yán)重,這可能與肥胖、糖尿病病程、代謝血管病變等因素相關(guān)[14]。
 
今年,ArnaldoMouraNeto[15]綜合分析了1型糖尿病和2型糖尿病與甲狀腺功能紊亂之間的關(guān)系,指出除代謝、免疫因素之外,炎癥也在其中發(fā)揮了重要的作用。代謝相關(guān)的血管病變引起的炎癥與甲狀腺功能紊亂和2型糖尿病發(fā)病相關(guān),而自身免疫相關(guān)的胰腺功能受損引起的炎癥與甲狀腺功能紊亂和1型糖尿病發(fā)病相關(guān),如下圖所示。
 
甲亢合并糖尿病的診治
 
由于甲亢和糖尿病的臨床表現(xiàn)有相似之處,在兩者合并狀態(tài)下不易診斷,且甲亢合并糖尿病時(shí)患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[4]。因此,糖尿病患者及甲亢患者常規(guī)篩查甲狀腺功能及糖代謝異常十分必要。臨床各大相關(guān)指南均建議在糖尿病患者中篩查甲狀腺功能并定期隨訪,并在甲亢患者中檢測(cè)糖耐量等相關(guān)指標(biāo)[16,17]。
 
甲亢合并糖尿病的治療方法與單一疾病有所不同。具體總結(jié)如下表:
 
治療方法要點(diǎn)注意事項(xiàng)
 
甲亢治療抗甲狀腺藥物藥物選擇與甲亢大致相同,但藥量需增大藥物治愈率不高,需注意不良反應(yīng)
 
131I能快速控制癥狀,過程簡單方便遠(yuǎn)期甲減發(fā)生率高,需結(jié)合藥物治療
 
手術(shù)治療嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,懷疑甲狀腺癌變或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等術(shù)前術(shù)中術(shù)后注意控制血糖,防甲亢危象
 
糖尿病治療口服降糖藥適用2型糖尿病合并甲亢患者效果不佳,需加大藥量或合并用藥
 
胰島素病情較重或1型糖尿病,或用于合并用藥甲亢病情控制后應(yīng)及時(shí)減少劑量防低血糖
 
輔助治療飲食可稍放寬甲亢尚未控制時(shí)飲食不宜控制過嚴(yán),需保證能量供應(yīng),并適時(shí)調(diào)整
 
運(yùn)動(dòng)需適量防止消耗過多能量加重甲亢病情,自我調(diào)整
 
結(jié)語
 
綜上,甲亢與糖尿病這兩個(gè)看似「獨(dú)立」的內(nèi)分泌科疾病并不完全無關(guān),二者相互影響,互為因果,互相滲透。因此,加強(qiáng)對(duì)甲亢合并糖尿病的診斷,采用兼顧治療,對(duì)控制病情的發(fā)展有積極意義。
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