2006年，Davies及Welch首先提出美國分化型甲狀腺癌（DTC）發(fā)生率顯著增加，且指出這可能主要是由于小的乳頭狀癌檢出增多所致（即某種意義上的“過診斷”）。后來的研究中，Davies及Welch的報(bào)道指出1973-2009年間美國甲狀腺癌的死亡率保持穩(wěn)定，但發(fā)病率、尤其是女性的發(fā)病率卻持續(xù)增加。當(dāng)然，他們發(fā)現(xiàn)這一發(fā)病率的增加絕大部分歸功于DTC、尤其是不足2cm的乳頭狀癌，而1cm以下甲狀腺癌的發(fā)病率增加最快！

盡管甲狀腺癌的發(fā)病率增加、死亡率保持穩(wěn)定一定程度上表明存在過度診斷，但實(shí)際上甲狀腺癌、尤其是小的乳頭狀癌的特異性死亡率本就非常低。因此要證實(shí)所謂的過診斷，還需通過另外的辦法：由于發(fā)病率的增加主要是1cm以下腫瘤所致，因此出現(xiàn)大量的無癥狀甲狀腺癌患者才真正反應(yīng)了過度診斷。這可以通過對(duì)非甲狀腺疾病而死亡患者的尸檢來證實(shí)。

大量研究已證實(shí)，尸檢中偶見甲狀腺癌，而單個(gè)研究也證實(shí)具有偶見甲狀腺乳頭狀癌的成人患者數(shù)量顯著增加；將同一時(shí)間段內(nèi)的數(shù)據(jù)整合，或許可確定無癥狀甲狀腺癌患者數(shù)量是否也有所增加。如果無癥狀甲狀腺癌患者未隨之增加，則小的乳頭狀癌發(fā)病率增加就是過度檢查所致，而不是發(fā)病率真的有所改變（至少對(duì)于發(fā)病率增加顯著的小乳頭狀癌可以這樣解釋）。

有鑒于此，澳大利亞國立大學(xué)的Doi教授等就此做了相關(guān)研究，以評(píng)估綜合發(fā)病率的相關(guān)趨勢，并評(píng)估不同研究中發(fā)病率差異間可能的相關(guān)因素；文章提前在線發(fā)表于2016年8月的JournalofClinicalOncology，腫瘤資訊為大家編譯介紹如下。

研究者對(duì)Pubmed、Embase、WebofScience進(jìn)行檢索，時(shí)間跨度為上述數(shù)據(jù)庫建立之初至2015年12月，檢索目標(biāo)為報(bào)告了偶見DTC（iDTC）發(fā)病率的尸檢研究，檢索中排除會(huì)議板報(bào)、摘要以及原子彈爆炸和切爾諾貝利核事故幸存者相關(guān)的資料，也排除了患者死亡年齡及甲狀腺檢查信息等不全的文章。

總計(jì)檢出了1745篇題目及摘要符合檢索目標(biāo)的文獻(xiàn)，有95篇拿到了原文，其中有35項(xiàng)研究、42個(gè)數(shù)據(jù)組符合納入標(biāo)準(zhǔn)，包括了1949-2007年間的12834例尸檢：40%為女性，16%的數(shù)據(jù)組不論甲狀腺大體是否異常均進(jìn)行了全甲狀腺的檢查。

結(jié)果表明：僅檢查部分甲狀腺時(shí)，iDTC的發(fā)生率為4.1%，而不論大體如何均對(duì)整個(gè)甲狀腺進(jìn)行檢查時(shí)該發(fā)生率則為11.2%。以5年一個(gè)間隔、1970-1975年間的iDTC發(fā)病率為參照，則1970年以前的發(fā)病率極低，此后時(shí)間段內(nèi)的發(fā)病率并無差異。對(duì)計(jì)算模型中涉及發(fā)病率差異的所有預(yù)測因素進(jìn)行分析，最佳的指標(biāo)只有甲狀腺全部檢查或部分檢查。這一單一指標(biāo)對(duì)iDTC發(fā)病率<10%及≥10%的區(qū)分是非常好的，與納入時(shí)間段這一指標(biāo)后的線性預(yù)測效果相當(dāng)。這表明，尸檢所涉及的這一時(shí)間段內(nèi)iDTC的發(fā)病率變化并不大。

很多國家甲狀腺癌發(fā)病率顯著增加，但并不確定是真的生物學(xué)因素所致、還是大量無癥狀的惰性癌癥患者檢出增加所致。本文結(jié)果表明，iDTC的發(fā)生率相對(duì)穩(wěn)定，這可能為近期微小乳頭狀DTC發(fā)生率迅速增加提供了一種解釋，即過診斷。不同時(shí)間段內(nèi)iDTC發(fā)生率的顯著不同，完全可以由甲狀腺全部檢查或部分檢查這一區(qū)別來解釋。進(jìn)行甲狀腺全部檢查的研究中，尸檢檢出甲狀腺癌的發(fā)生率略高于10%，這一數(shù)字更是遠(yuǎn)大于甲狀腺癌的終生累積發(fā)生率（美國2010-2012年間的數(shù)據(jù)為1.1%）。不同研究間報(bào)道的發(fā)生率不一，但對(duì)甲狀腺的評(píng)估越細(xì)致則發(fā)生率越高，這表明基礎(chǔ)發(fā)生率取決于方法學(xué)。

甲狀腺癌發(fā)病率升高的同時(shí)，其死亡率卻保持平穩(wěn)，當(dāng)然我們可以認(rèn)為是甲狀腺癌進(jìn)展緩慢所致，但這不會(huì)是唯一因素：無論如何緩慢，30年以上的時(shí)間也該表現(xiàn)出來了。這30多年內(nèi)診斷及治療的進(jìn)步也不會(huì)是主要原因，因?yàn)檫@方面的進(jìn)步應(yīng)該和發(fā)病率的改變準(zhǔn)確匹配。其實(shí)更加合理的解釋正如本文所示：大量無癥狀的亞臨床癌癥患者表現(xiàn)無異常，因此會(huì)出現(xiàn)檢出的甲狀腺癌患者大量增加、但卻并不致死。此外，甲狀腺癌發(fā)生率的增加從上世紀(jì)80年代就發(fā)現(xiàn)了，但20年后進(jìn)行的尸檢中卻并未發(fā)現(xiàn)無癥狀者數(shù)量的增加。如果我們認(rèn)為甲狀腺癌來自這些無癥狀者、而無癥狀者數(shù)量保持穩(wěn)定，那最慎重的結(jié)論就只能是并沒有新出現(xiàn)的致癌因素。

根據(jù)上述研究結(jié)果，作者提出了該如何減少過診斷的問題。當(dāng)然，理想的情況是無需檢出亞臨床的惰性癌癥患者；檢出亞臨床型DTC后則應(yīng)根據(jù)相關(guān)因素采取合理的治療方案。主流的指南如美國甲狀腺學(xué)會(huì)提出只有結(jié)節(jié)>1cm時(shí)才需進(jìn)行評(píng)估（<1cm的結(jié)節(jié)只有超聲檢查可疑、伴淋巴結(jié)腫大或臨床有其他高危因素時(shí)才進(jìn)行評(píng)估）；而美國放射學(xué)會(huì)也提出：35歲以下患者的偶見結(jié)節(jié)只有>1cm時(shí)、≥35歲患者的偶見結(jié)節(jié)只有＞1.5cm時(shí)才需進(jìn)一步評(píng)估，除非有證據(jù)表明有局部轉(zhuǎn)移。也有研究表明即使出現(xiàn)進(jìn)展后再治療，亞臨床型DTC的預(yù)后也是很好的。

當(dāng)然，該研究也有部分不足之處，比如有30項(xiàng)研究中涉及的人群沒有代表性、25項(xiàng)研究中未能全面的應(yīng)用癌癥檢查方法、12項(xiàng)研究中未能明確的對(duì)DTC進(jìn)行定義。此外，尸檢中病例評(píng)估的可信性也并不明確，比如自溶后很難通過核細(xì)節(jié)而準(zhǔn)確區(qū)分癌與非癌。由于細(xì)節(jié)的缺失，也未能進(jìn)行地域和種族的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

總之，本研究證實(shí)偶見甲狀腺癌中存在一組無癥狀者，且最近幾十年內(nèi)這部分患者的比例并未增加，因此DTC發(fā)病率的增加可能是檢出的增多所致。要糾正這種過度檢出及由此帶來的過度治療，還需減少不恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查，并在檢出小結(jié)節(jié)時(shí)采取更加合理的管理措施。