甲狀腺危象（thyroidcrisis）又稱(chēng)甲亢危象，是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征，發(fā)生原因可能與循環(huán)中的甲狀腺激素水平增高有關(guān)。多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。常見(jiàn)誘因有感染、手術(shù)、精神刺激等，臨床表現(xiàn)為高熱、大汗、心動(dòng)過(guò)速、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重患者可有心衰，休克和昏迷等。其診斷主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷。臨床高度疑似本癥及有危象前兆者應(yīng)按本癥處理，其病死率在20%以上。

發(fā)病誘因

甲狀腺危象由內(nèi)科疾病引發(fā)的較由外科情況引起的多見(jiàn)。

(1)內(nèi)科方面的誘因:是甲狀腺危象常見(jiàn)的誘發(fā)原因。誘因可以是單一的，也可由幾種原因合并引起。常見(jiàn)的誘因有：

①感染:常見(jiàn)4/5的內(nèi)科方面的危象是由感染引起，主要是上呼吸道感染、咽炎、支氣管肺炎，其次是胃腸和泌尿道感染，膿毒病。其它如皮膚感染等，均少見(jiàn)。

②應(yīng)激:精神極度緊張、過(guò)度勞累、高溫、饑餓、藥物反應(yīng)(如過(guò)敏、洋地黃中毒等)、心絞痛、心力衰竭、糖尿病酸中毒、低血搪、高鈣血癥、肺栓塞、腦血管意外，分娩及妊娠毒血癥等，均可導(dǎo)致甲狀腺突然釋放大量甲狀腺素進(jìn)入血中，引起甲狀腺危象。

③不適當(dāng)停用碘劑藥物:突然停用碘劑，原有的甲亢表現(xiàn)可迅速加重，因?yàn)榈饣锟梢砸种萍谞钕偌に亟Y(jié)合蛋白的水解，使甲狀腺素釋放減少，此外，細(xì)胞內(nèi)碘化物增加超過(guò)臨界濃度時(shí)，可使甲狀腺激素的合成受抑制。由于突然停用碘劑，甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞內(nèi)碘濃度減低，抑制效應(yīng)消失，甲狀腺內(nèi)原來(lái)貯存的碘又能合成激素，釋入血中的激素使病情迅速增重，而不規(guī)則的使用或停用硫脲類(lèi)抗甲狀腺藥也會(huì)引起甲狀腺危象，但不多見(jiàn)。

④少見(jiàn)原因:放射性碘治療甲亢引起的放射性甲狀腺炎、甲狀腺活體組織檢查，以及過(guò)多或過(guò)重或反復(fù)觸摸甲狀腺，使甲狀腺引起損傷，均可使大量的甲狀腺激素在短時(shí)間內(nèi)釋人血中，引起病情突然增重。也有稱(chēng)給碘劑(碘造影劑，口服碘)也可引發(fā)甲狀腺危象。本合并癥也會(huì)發(fā)生于以前存在甲狀腺毒癥治療不充分或始終未進(jìn)行治療的患者。

(2)外科方面的誘因:甲亢病人在手術(shù)后4~16h內(nèi)發(fā)生危象者，要考慮危象與手術(shù)有關(guān)。而危象在16h以后出現(xiàn)者，尚需尋找感染病灶或其它原因，甲狀腺本身的外傷、手術(shù)或身體其它部位的急癥手術(shù)均能誘發(fā)危象。手術(shù)引起甲狀腺危象的原因有:

①甲亢未被控制而行手術(shù):甲亢病人術(shù)前未用抗甲狀腺藥準(zhǔn)備，或準(zhǔn)備不充分，或雖用抗甲狀腺藥，但已停用過(guò)久，手術(shù)時(shí)甲狀腺功能仍處于亢進(jìn)狀態(tài)?；蚴怯玫鈩┳鲂g(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，用藥時(shí)間較長(zhǎng)，作用逸脫，甲狀腺又能合成及釋放甲狀腺素。

②術(shù)中釋放甲狀腺激素:手術(shù)本身的應(yīng)激、手術(shù)擠壓甲狀腺，使大量甲狀腺激素釋入血中。另外，采用乙醚麻醉時(shí)也可使組織內(nèi)的甲狀腺激素進(jìn)入末梢血中。

一般來(lái)說(shuō)，內(nèi)科方面的原因誘發(fā)的甲狀腺危象.其病情較外科方面的原因引起的嚴(yán)重。

發(fā)病機(jī)制及病理生理

目前認(rèn)為，激素進(jìn)入靶細(xì)胞的細(xì)胞核，是甲狀腺激素作用的機(jī)制。細(xì)胞核內(nèi)存在與遺傳物質(zhì)有關(guān)的特異的甲狀腺激素受體，甲狀腺激素與特異的核受體相互作用，影響基因表達(dá)，細(xì)胞代謝中隨之發(fā)生變化。過(guò)多的甲狀腺激素與核受體在分子水平上的相互作用、甲狀腺激素進(jìn)入細(xì)胞增多，以及和受體的作用，是引起甲狀腺危象可能的發(fā)生機(jī)理。甲狀腺危象與某些使甲狀腺毒癥惡化的因素、細(xì)胞因子的釋放和免疫紊亂的形成均有關(guān)系。

甲狀腺危象確切的發(fā)病機(jī)制和病理生理未完全闡明，可能與下列因素有關(guān):

(1)大量甲狀腺激素釋放至循環(huán)血中：一部分甲亢患者，服用大量甲狀腺激素可產(chǎn)生危象；甲狀腺手術(shù)、不適當(dāng)?shù)耐Ｓ玫鈩┮约胺派湫缘庵委熀?，患者血中的甲狀腺激素升高，引起甲狀腺危象，這些均支持本病的發(fā)生是由于大量甲狀腺激素驟然釋放入血所致。

(2)血中游離甲狀腺激素增加：感染、甲狀腺以外其它部位的手術(shù)等應(yīng)激，可使血中甲狀腺激素結(jié)合蛋白濃度減少，與其結(jié)合的甲狀腺激素解離，血中游離甲狀腺激素增多，這可以解釋部分甲狀腺危象病人的發(fā)病。

(3)機(jī)體對(duì)甲狀腺激素反應(yīng)的改變：由于某些因素的影響，使甲亢患者各系統(tǒng)的臟器及周?chē)M織對(duì)過(guò)多的甲狀腺激素適應(yīng)能力減低，由于此種失代償而引起危象。臨床上見(jiàn)到在危象時(shí)有多系統(tǒng)的功能衰竭、血中甲狀腺激素可不升高，以及在一些患者死后尸檢時(shí)所見(jiàn)無(wú)特殊病理改變等，均支持這種看法。

(4)腎上腺素能活力增加：于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或給甲亢患者作交感神經(jīng)阻斷，或服用抗交感神經(jīng)或β-腎上腺素能阻斷劑，均可使甲亢的癥狀和體征得到改善，說(shuō)明甲亢的許多表現(xiàn)是由于患者血中甲狀腺激素增多，使兒茶酚胺的作用增強(qiáng)所致。甲狀腺危象時(shí)產(chǎn)熱過(guò)多是由于脂肪分解加速，甲狀腺激素可直接或通過(guò)增加兒茶酚胺使脂肪分解。甲狀腺危象患者采用β-腎上腺素能阻斷劑，血中增高的游離脂肪酸水平可迅速下降，甲狀腺危象的臨床征象同時(shí)好轉(zhuǎn)。

(5)甲狀腺素在肝中清除減少和其它的非甲狀腺疾病的存在，均引起T4清除減少，有報(bào)道感染時(shí)常伴發(fā)50%以上患者血中的T4清除減少。這些都能使血中的甲狀腺激素含量增加。

以上列舉的原因，可解釋部分甲狀腺危象的發(fā)生，但不能概括全部發(fā)生機(jī)理，故可認(rèn)為，甲狀腺危象的發(fā)生并非單一原因所致，而是由多方面因素引起的。

臨床表現(xiàn)

彌漫性和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫引起的甲亢均可發(fā)生危象，多數(shù)患者甲狀腺腫大明顯，不少老年病人僅有心臟異常，尤以心律紊亂或胃腸道癥狀為突出表現(xiàn)。很多病人可以找出有明顯的發(fā)病誘因。

典型甲狀腺危象臨床表現(xiàn)為高熱、大汗淋漓、心動(dòng)過(guò)速、頻繁的嘔吐及腹瀉、譫妄，甚至昏迷，最后多因休克、呼吸及循環(huán)衰蝎以及電解質(zhì)失衡而死亡。

(1)體溫升高:本癥均有體溫急驟升高，高熱常在39℃以上，大汗淋漓，皮膚潮紅，繼而可汗閉，皮膚蒼白和脫水。高熱是甲狀腺危象的特征表現(xiàn)，是與重癥甲亢的重要鑒別點(diǎn)。

(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng):精神變態(tài)、焦慮很常見(jiàn)，也可有震顫、極度煩躁不安、譫妄、嗜睡，最后陷人昏迷。

(3)循環(huán)系統(tǒng):竇性或異源性心動(dòng)過(guò)速，常達(dá)160次/分以上，與體溫升高程度不成比例，可出現(xiàn)心律失常，也可以發(fā)生肺水腫或充血性心力衰竭。最終血壓下降，陷入休克。一般來(lái)說(shuō)，伴有甲亢性心臟病的患者，容易發(fā)生甲狀腺危象，當(dāng)發(fā)生危象以后，促使心臟功能進(jìn)一步惡化。

(4)消化系統(tǒng):食欲極差，惡心、嘔吐頻繁，腹痛，腹瀉明顯。惡心，嘔吐及腹痛可發(fā)生在病的早期。病后體重銳減。肝臟可腫大，肝功能不正常，隨病情的進(jìn)展，肝細(xì)胞功能衰蝎，常出現(xiàn)黃疸。黃疸的出現(xiàn)則預(yù)示病情預(yù)后不良。

(5)電解質(zhì)紊亂:由于進(jìn)食差，吐、瀉以及大量出汗，最終出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，約半數(shù)病人有低鉀血癥，1/5的患者血鈉減低。

臨床上，有很少一部分病人的臨床癥狀和體征很不典型，突出的特點(diǎn)是表情淡漠，木僵，嗜睡，反射降低，低熱，明顯乏力，心率慢，脈壓小，及惡液質(zhì)，甲狀腺常僅輕度腫大，最后陷人昏迷，甚而死亡。這種類(lèi)型臨床上稱(chēng)為“淡漠型”甲狀腺危象，這種情況非常少見(jiàn)。

疾病治療

1.快速抑制TT3、TT4合成因丙基硫氧嘧啶Propylthiouracil(PTU)兼有抑制T4向T3轉(zhuǎn)化，故首選PTU，首劑600mg，口服或由胃灌入，如無(wú)PTU可用甲硫咪唑methimazole（MM）60mg;以后每次PTU200mg,MM20mg，每日3次，口服待危象消除后改用常規(guī)劑量。

2.阻止TH釋放服用抗甲狀腺藥1~2小時(shí)后，用碘/碘化鉀，首劑30~60滴，以后5~10滴，每8小時(shí)1次，口服或由胃管灌入，或碘化鈉0.5~1.0g加于5%葡萄糖鹽水500ml中，緩慢靜脈滴注12~24小時(shí)，視病情好轉(zhuǎn)后逐漸減全，危象消除即可停用。

3.降低周?chē)M織對(duì)TH反應(yīng)應(yīng)用腎上腺素能阻滯藥普萘洛爾。若無(wú)心功能不全，40~80mg，每6~8小時(shí)口服1次?；?~3mg加于5%葡萄糖鹽水250m1中緩慢靜脈摘注。同時(shí)密切注意心率、血壓變化。一旦危象解除改用常規(guī)劑量。

4.拮抗應(yīng)激可用氫化可的松100mg或相應(yīng)劑量的地塞米松加入5%葡萄糖鹽水500m1中靜脈滴注，每天可用2~3次。危象解除后可停用或改用潑尼松(強(qiáng)的松)小劑量口服，維持?jǐn)?shù)日。

5.抗感染、監(jiān)護(hù)各重要器官功能和防治各種并發(fā)癥。

6.支持和對(duì)癥治療

(1)吸氧:視病情需要給氧。

(2)鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用:可選用或交替使用地西泮(安定)l0mg,肌內(nèi)注射或靜脈注射，或苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，10%水合氯醛10~15m1灌腸，必要時(shí)可用人工冬眠Ⅱ號(hào)半量或全量肌內(nèi)注射。

(3)積極物理降溫:冰袋，酒精擦澡，冷生理鹽水保留灌腸，輸入低溫液體等。

(4)糾正水電解質(zhì)紊亂:一般輸5%葡萄糖鹽水，24小時(shí)內(nèi)可輸入2000~3000m1，根據(jù)血鉀、尿量合理補(bǔ)鉀。

疾病預(yù)后

甲狀腺危象在未經(jīng)特殊治療時(shí)的自然過(guò)程，文獻(xiàn)中有不少記載。有報(bào)告甲狀腺危象的病死率為20%以上(20%~100%)。治療成功多在治療后1~2天內(nèi)好轉(zhuǎn)，1周內(nèi)恢復(fù)。開(kāi)始治療后的最初3天，是搶救的關(guān)鍵時(shí)刻，危象恢復(fù)后，碘劑及皮質(zhì)醇可逐漸減藥、停用，做長(zhǎng)期治療的安排。