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甲狀腺癌術(shù)后的各種超聲表現(xiàn)及鑒別診斷

2018-03-29 來源:醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止妊娠者稱為流產(chǎn)。胚胎著床后31%發(fā)生自然流產(chǎn),其中80%為早期流產(chǎn)。造成流產(chǎn)的病因有很多,其中一種就是甲狀腺功能異常。下面我們就來看一下這個(gè)小腺體的大作用。

妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止妊娠者稱為流產(chǎn)。胚胎著床后31%發(fā)生自然流產(chǎn),其中80%為早期流產(chǎn)。造成流產(chǎn)的病因有很多,其中一種就是甲狀腺功能異常。下面我們就來看一下這個(gè)小腺體的大作用。

 
妊娠期,甲狀腺也鬧騰

甲狀腺激素水平升高
 
甲狀腺是合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺激素的場所。妊娠期,雌激素分泌增加,引起甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)合成及糖基化增加而代謝清除率下降,血清TBG水平顯著升高,進(jìn)而引起血清總甲狀腺素(TT4)水平增加,達(dá)到非妊娠基值的1.5倍。該變化從妊娠6~10周開始,持續(xù)妊娠全過程。

促甲狀腺激素水平下降
 
妊娠早期人絨毛膜促性腺激素(HCG)隨妊娠周數(shù)增加而分泌增加,而HCGα亞單位與促甲狀腺激素(TSH)相似,可作用于甲狀腺上TSH受體,刺激分泌甲狀腺激素,TT4、TT3增加,從而抑制垂體TSH分泌,導(dǎo)致在8~14周時(shí)血清TSH水平降低。
 
與甲狀腺功能下降有關(guān)的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)率為1.44%~8.3%
 
甲狀腺分泌的甲狀腺激素在胎兒及母體的代謝中發(fā)揮著非常關(guān)鍵的作用,胎兒的甲狀腺在妊娠12周以后才能提供足夠的甲狀腺激素,以滿足自身的需求。
 
如果在妊娠早期母體出現(xiàn)甲狀腺功能低下,早期流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加。與甲狀腺功能下降相關(guān)的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生率為1.44%~8.3%。妊娠期的甲減還會(huì)損害后代神經(jīng)智力發(fā)育,增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎、低出生體重兒風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺抗體的異常也可能增加早期流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn),并與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有相關(guān)性。
 
同樣,妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)也會(huì)導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。一些研究顯示孕婦血甲狀腺素(T4)異常升高與流產(chǎn)有關(guān)。此外胎兒生長受限、早產(chǎn)、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病或子癇前期、感染和圍產(chǎn)兒死亡率也增加。據(jù)報(bào)道妊娠合并甲亢的胎兒丟失率達(dá)到7.9%。
 
妊娠期撞上甲狀腺異常,如何治療?
 
如上述,甲狀腺功能異常會(huì)造成許多不良后果,那么我們來看一下甲狀腺功能異常的治療方式有哪些?
 
美國甲狀腺學(xué)會(huì)(ATA)和我國內(nèi)分泌及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)都制定了《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》,其中對妊娠期甲狀腺功能異常都做出了詳細(xì)的介紹。其中需要指出的是中國指南中建議各地區(qū)和醫(yī)院建立自己的妊娠期婦女血清甲狀腺功能指標(biāo)。
 
《ATA2017指南》推薦,在有條件時(shí)建立基于人群和不同孕期的TSH正常范圍;無條件時(shí),可參考相似人群和相同檢測方法的TSH參考范圍;如上述兩項(xiàng)均不可得時(shí),可參考TSH上限4mU/L(低于非孕期約0.5mU/L)。

妊娠期甲減
 
■妊娠期臨床甲減
 
需積極治療,推薦服用左旋甲狀腺素(LT4)。不給予三碘甲狀原氨酸(T3)或干甲狀腺素片治療。LT4起始劑量50~100μg/d,完全替代劑量可以達(dá)到2.0~2.4μg/kg/d。
 
■妊娠期亞臨床甲減
 
當(dāng)血清TSH大于妊娠特異性參考范圍上限伴甲狀腺過氧化物酶體抗體(TPOAb)陽性,推薦LT4治療;
 
當(dāng)TPOAb陰性,血清TSH介于參考范圍上限和10mIU/L之間,可考慮LT4治療(指南不推薦也不予反對);
 
當(dāng)TPOAb陰性,血清TSH>10mIU/L,推薦LT4治療。
 
監(jiān)測:妊娠中期之前每4周檢測一次TSH,妊娠近30周時(shí)至少檢測1次。
 
甲狀腺自身抗體陽性
 
單純甲狀腺自身抗體陽性是指不伴有血清TSH升高和FT4降低者,也稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性。
 
甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測血清TSH。
 
妊娠前半期,血清TSH應(yīng)該每4~6周檢測一次,在妊娠26~32周至少檢測一次。如果發(fā)現(xiàn)TSH超過了妊娠特異性參考值范圍,應(yīng)該給予LT4治療。雖然甲狀腺自身抗體陽性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),但是對其是否采取干預(yù)治療尚不明確。
 
妊娠期甲狀腺毒癥
 
甲狀腺毒癥是指因甲狀腺素分泌增多引起系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。妊娠期常見的甲狀腺毒癥有Graves病(GD)引起的甲亢,約占患者總數(shù)的85%。
 
■妊娠甲亢綜合征
 
對癥治療,不主張抗甲狀腺藥物(ATD)治療。一般在妊娠14~18周血清甲狀腺激素可恢復(fù)正常。
 
■妊娠期甲亢
 
常用ATD有兩種:丙基硫氧嘧啶(PTU)和甲巰咪唑(MMI)。PTU起始劑量100~600mg/d,平均每例患者的常規(guī)劑量為200~400mg/d),MMI起始劑量5~30mg/d,平均每例患者的常規(guī)劑量為10~20mg/d。MMI有致畸作用,妊娠早期選用PTU,妊娠中晚期選用MMI,減輕對肝臟的損害。
 
MMI、PTU均可透過胎盤,為減少對胎兒的影響,并保證抗甲狀腺藥物最小有效劑量,每隔4周檢測FT4及TSH,使FT4的值接近或輕度高于參考值上限。
 
哪些人群應(yīng)當(dāng)檢測血清TSH水平呢?
 
2017ATA指南建議對于備孕或剛懷孕的女性,若出現(xiàn)下列任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素,推薦檢測血清TSH水平:
 
(1)甲減/甲亢史,或目前有甲狀腺功能不全的癥狀
 
(2)已知甲狀腺抗體陽性或存在甲狀腺腫
 
(3)頭頸部放射治療史或甲狀腺手術(shù)史
 
(4)年齡大于30歲
 
(5)1型糖尿病或其他自身免疫性疾病
 
(6)流產(chǎn)、早產(chǎn)或不孕史
 
(7)多次懷孕(≥2)
 
(8)自身免疫性甲狀腺疾病或甲狀腺功能不全的家族史
 
(9)服用胺碘酮或鋰鹽,或者近期進(jìn)行了含碘顯影劑的檢查
 
(10)居住在中度或重度碘缺乏的地區(qū)
 
甲狀腺功能異常給生育期的婦女帶來很多危害,我國規(guī)范建議在懷孕前和妊娠早期(妊娠8周以前)開展甲狀腺疾病篩查,篩查指標(biāo)選擇TSH、FT4、TPOAb。一旦發(fā)現(xiàn)異常,要積極治療
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