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超聲引導下甲狀腺穿刺活檢

2018-03-29 來源：王培松吉大第一醫(yī)院甲狀腺外科  標簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率和檢出率逐漸升高。其中絕大多數(shù)結(jié)節(jié)為良性，僅有約7%～15%的結(jié)節(jié)為惡性。不同病理類型的甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理和預后不同，因此，術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性尤為重要。

 超聲引導下甲狀腺穿刺活檢

近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率和檢出率逐漸升高。其中絕大多數(shù)結(jié)節(jié)為良性，僅有約7%～15%的結(jié)節(jié)為惡性。不同病理類型的甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理和預后不同，因此，術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性尤為重要。超聲檢查作為甲狀腺疾病的首選檢查方法，雖然根據(jù)聲像圖特征可對結(jié)節(jié)的惡性風險程度進行評估，但甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢仍然是決定手術(shù)方式的主要依據(jù)。穿刺活檢主要包括經(jīng)皮穿刺抽吸細胞學檢查（fineneedleaspiration，F(xiàn)NA）和組織學檢查（coreneedlebiopsy，CNB）。
 
（一）超聲引導下FNA
 
【目的】
 
對甲狀腺結(jié)節(jié)或頸部淋巴結(jié)進行定性診斷，指導臨床治療方案。
 
【適應證】
 
1.最大徑≥1cm的結(jié)節(jié)具有可疑的超聲征象。
 
2.最大徑≥2cm不具有可疑征象低海綿狀或囊實性結(jié)節(jié)。
 
3.最大徑小于1cm的結(jié)節(jié)，具有可疑惡性超聲特征，患者有甲狀腺癌的危險因素或要求進一步診斷和治療。
 
4.甲狀腺彌漫散在分布的鈣化灶。
 
5.頸部淋巴結(jié)高度懷疑甲狀腺癌轉(zhuǎn)移時，頸部可疑淋巴結(jié)和甲狀腺具有可疑超聲征象的結(jié)節(jié)。
 
6.甲狀腺癌外科手術(shù)后新發(fā)病灶。
 
【禁忌證】
 
1.絕對禁忌證
 
（1）患者不合作。
 
（2）原因不明的出血病史。
 
（3）出血傾向（活化部分凝血活酶時間高于正常上限10s，凝血酶原時間高于正常上限3～5s，纖維蛋白原小于1g/L，血小板計數(shù)＜50000/mm3且聚集功能差，經(jīng)臨床會診不能進行穿刺活檢）。
 
（4）近期應用抗凝血藥物。
 
（5）嚴重高血壓（收縮壓＞180mmHg）者。
 
（6）超聲引導下不能確定活檢的合適部位。
 
2.相對禁忌證
 
（1）局部皮膚感染。
 
（2）甲狀腺或腫瘤組織血流異常豐富。
 
【操作前準備】
 
1.完善血常規(guī)、凝血功能及血清檢查（血清至少包括乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?。
 
2.了解超聲檢查結(jié)果，明確靶結(jié)節(jié)的位置、大小、數(shù)量、與周圍組織的關(guān)系，確定安全穿刺路徑。
 
3.有條件可穿刺前進行超聲造影檢查。完全無增強的結(jié)節(jié)為良性，無需穿刺活檢；有增強的結(jié)節(jié)，可針對造影可疑區(qū)域進行穿刺活檢。
 
4.超聲儀器：甲狀腺超聲檢查或穿刺引導首選配有高頻線陣探頭的高質(zhì)量超聲診斷儀。
 
5.穿刺用品應備齊，包括無菌穿刺包，消毒手套，碘伏，95%酒精，玻片，鉛筆，注射器針筒，22G～27G穿刺針（如果需要做穿刺洗脫液基因檢測需要相應試劑瓶）。
 
6.備好無菌包/手套、麻醉藥品和急救藥品。
 
7.向患者及其家屬告知活檢目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥和防范措施，簽署知情同意書。
 
8.指導患者配合穿刺術(shù)。
 
【操作方法】
 
1.患者取仰臥位，肩部墊高，頸部呈過伸位，充分暴露頸前區(qū)。操作者坐于患者頭側(cè)，調(diào)整超聲儀器顯示屏使操作者可以同時方便地看到手術(shù)區(qū)域和超聲圖像。
 
2.常規(guī)消毒、鋪巾，超聲探查甲狀腺結(jié)節(jié)和周圍組織。
 
3.在超聲引導下，避開大血管、氣管及神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu)。操作者一只手固定超聲探頭，另一只手持穿刺針沿著掃描平面斜行插入，實時觀察。
 
4.穿刺針到達結(jié)節(jié)中心，拔出針芯，在結(jié)節(jié)內(nèi)沿不同針道來回提插10下左右，如果細胞量不夠可以適當負壓抽吸，迅速退針，用紗布壓迫進針點。
 
5.回抽預備的注射器，使注射器內(nèi)充滿空氣，盡快將取材后的穿刺針連接于注射器上，使針尖斜面向下對準載玻片，快速推動注射器活塞，將吸取物推射到載玻片低一端，并用另一塊載玻片將標本均勻涂抹開，之后立即置于固定液中。
 
6.如為含較多囊性成分的囊實性病變，則先用穿刺針吸盡囊液，然后再對實性成分進行活檢，囊液和實性穿刺液均送病理檢查。如需要做穿刺洗脫液基因檢測，可將穿刺針在試劑瓶內(nèi)用針筒反復沖洗數(shù)次，然后低溫保存并送檢。
 
7.穿刺結(jié)束后，壓迫穿刺點30min，醫(yī)生示范壓迫的力度和位置，并觀察患者情況。
 
【注意事項】
 
1.行FNA檢查時應注意多方向穿刺，對結(jié)節(jié)進行多點取材，尤其對超聲提示的可疑部位進行重點提插。
 
2.不經(jīng)過正常甲狀腺組織對腫瘤進行反復抽吸可能改變腫瘤分期，影響臨床治療方案，因此不宜對被膜下結(jié)節(jié)進行FNA檢查。
 
3.FNA穿刺前指導患者進行呼吸練習，若在穿刺中患者出現(xiàn)吞咽或咳嗽應立即將穿刺針拔出。
 
4.首次FNA無法確診的結(jié)節(jié)，可對結(jié)節(jié)進行再次FNA檢查、組織活檢或甲狀腺癌分子標記物檢測。
 
5.對可疑淋巴結(jié)行FNA檢查時，聯(lián)合FNA-Tg沖洗檢查有助于減少假陰性結(jié)果。
 
【并發(fā)癥】
 
1.出血和血腫由穿刺針損傷血管或針道壓迫不及時造成，血腫發(fā)生率極低，一般不嚴重。壓迫止血是關(guān)鍵，多由壓迫不及時或壓迫部位不準確引起。多在數(shù)日內(nèi)消退，不需要特殊處理。
 
2.聲音嘶啞發(fā)生率較低，是由于穿刺針損傷喉返神經(jīng)所致，在超聲引導下避開重要組織進行準確定位穿刺可避免上述并發(fā)癥。
 
3．局部不適或疼痛極少數(shù)患者在穿刺后可出現(xiàn)輕度疼痛或不適，疼痛可向耳后及頜下放射，一般不需要處理。如疼痛明顯可用一般止痛藥物處理。
 
【穿刺活檢后記錄內(nèi)容及要求】
 
1.基本信息患者的姓名、性別、年齡、住院號/門診號、超聲檢查號、申請科室、穿刺部位、申請目的、儀器和探頭型號和操作前診斷。
 
2.圖像采集采集的圖像應包括穿刺結(jié)節(jié)切面二維聲像圖、CDFI圖、穿刺針及其針道聲像圖及穿刺后復查圖像。
 
3.文字描述
 
（1）操作名稱：超聲引導下甲狀腺穿刺抽吸細胞活檢術(shù)。
 
（2）一般情況：穿刺結(jié)節(jié)部位、數(shù)目、大小、回聲、血流、周圍有無重要臟器及血管。
 
（3）穿刺過程：包括引導方法、穿刺針規(guī)格、進針次數(shù)、標本玻片的數(shù)量及大體病理表現(xiàn)，標本的保存和送檢，壓迫穿刺點方法和時間。
 
（4）穿刺后復查：穿刺活檢后超聲檢查有無出血。
 
（5）結(jié)果評價：對操作過程和效果的總體評價，記錄患者有無不適表現(xiàn)和反應，并描寫病人離開操作室時的一般情況。
 
（6）注意事項：穿刺后壓迫止血15min，必要時臥床休息，保持傷口干燥，禁止劇運動。告知可能發(fā)生的并發(fā)癥，如有異常應及時隨診。
 
4.署名包括醫(yī)師簽名、操作日期和時間、記錄者姓名。
 
（二）超聲引導下CNB（粗針組織學活檢）
 
【目的】
 
對甲狀腺結(jié)節(jié)或頸部淋巴結(jié)進行定性診斷，指導臨床治療方案。
 
【適應證】
 
1.彌漫性甲狀腺疾病伴甲狀腺Ⅱ度以上腫大。
 
2.最大徑≥1cm的結(jié)節(jié)具有可疑的超聲征象。
 
3.最大徑≥2cm不具有可疑征象低海綿狀或囊實性結(jié)節(jié)。
 
4.最大徑＜1cm的結(jié)節(jié)，具有可疑惡性超聲特征，患者有甲狀腺癌的危險因素或要求進一步診斷和治療。
 
5.甲狀腺彌漫散在分布的鈣化灶。
 
6.頸部淋巴結(jié)高度懷疑甲狀腺癌轉(zhuǎn)移時，頸部可疑淋巴結(jié)和甲狀腺具有可疑超聲征象的結(jié)節(jié)。
 
7.甲狀腺癌外科手術(shù)后新發(fā)病灶。
 
8.FNA無法確診的結(jié)節(jié)。
 
【禁忌證】
 
同超聲引導下FNA
 
【操作前準備】
 
1.完善血常規(guī)、凝血功能及血清檢查（血清至少包括乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）。
 
2.了解超聲檢查結(jié)果，明確靶結(jié)節(jié)的位置、大小、數(shù)量、與周圍組織的關(guān)系，確定安全穿刺路徑。
 
3.有條件可穿刺前進行超聲造影檢查。完全無增強的結(jié)節(jié)為良性，無需穿刺活檢；有增強的結(jié)節(jié)，可針對造影可疑區(qū)域進行穿刺活檢。
 
4.超聲儀器：甲狀腺超聲檢查或穿刺引導首選配有高頻線陣探頭的高質(zhì)量超聲診斷儀。CNB通常選擇18～21G活檢針。
 
5.穿刺用品應備齊，包括無菌穿刺包，消毒手套，碘伏，福爾馬林，活檢針（如果需要做穿刺洗脫液基因檢測需要相應試劑瓶）。
 
6.備好無菌包/手套、麻醉藥品和急救藥品。
 
7.向患者及其家屬告知活檢目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥和防范措施，簽署知情同意書。
 
8.指導患者配合穿刺術(shù)。

【操作方法】
 
1.患者取仰臥位，肩部墊高，頸部呈過伸位，充分暴露頸前區(qū)。操作者坐于患者右側(cè)，調(diào)整超聲儀器顯示屏使操作者可以同時方便地看到手術(shù)區(qū)域和超聲圖像。
 
2.常規(guī)消毒、鋪巾，超聲探查甲狀腺結(jié)節(jié)和周圍組織。
 
3.在超聲引導下，避開大血管、氣管及神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu)。操作者一只手固定超聲探頭，另一只手持穿刺針沿著掃描平面斜行插入，實時觀察。
 
4.穿刺針到達結(jié)節(jié)前緣，激發(fā)活檢槍，取材后迅速拔出，用紗布壓迫穿刺針道。
 
5.推動穿刺針芯，將組織條置于干凈的濾紙片上，置于甲醛固定液中。
 
6.當穿刺取樣不滿意時，可重復穿刺2～3次。
 
7.穿刺結(jié)束后，以無菌紗布團壓迫穿刺針道15～30min，醫(yī)生示范壓迫的力度和位置，并觀察患者情況。

【注意事項】
 
1.對超聲提示的可疑部位進行重點穿刺。
 
2.穿刺前指導患者進行呼吸練習，若在穿刺中患者出現(xiàn)吞咽或咳嗽應立即將穿刺針拔出。
 
3.首次CNB無法確診的結(jié)節(jié)，可對結(jié)節(jié)進行再次CNB檢查或甲狀腺癌分子標記物檢測。
 
【并發(fā)癥】
 
1.出血和血腫穿刺針越粗，損傷越大，在滿足診斷的前提下，盡量采用較細的穿刺針。穿刺后準確有效的壓迫是減少出血的關(guān)鍵，如果穿刺后壓迫不及時或壓迫部位不準確可出現(xiàn)針道出血或血腫形成，可用超聲觀察出血和血腫部位后，準確壓迫出血點，以防止進一步加重。經(jīng)上述處理效果不佳者，可靜脈應用止血藥，嚴重者血腫壓迫氣管，應及時行氣管插管，甚至手術(shù)止血。血腫多在1～2日內(nèi)消退，不需要特殊處理。
 
2.聲音嘶啞發(fā)生率較低，是由于穿刺針損傷喉返神經(jīng)所致，在超聲引導下避開重要組織進行準確定位穿刺可避免上述并發(fā)癥。
 
3.氣管損傷可出現(xiàn)嗆咳和咯血，囑患者安靜休息，避免緊張。嗆咳癥狀明顯者可肌注地西泮。
 
3．局部不適或疼痛極少數(shù)患者在穿刺后可出現(xiàn)輕度疼痛或不適，疼痛可向耳后及頜下放射，一般不需要處理。如疼痛明顯可用一般止痛藥物處理。
 
【穿刺活檢后記錄內(nèi)容及要求】
 
1.基本信息患者的姓名、性別、年齡、住院號/門診號、超聲檢查號、申請科室、穿刺部位、申請目的、儀器和探頭型號和操作前診斷。
 
2.圖像采集采集的圖像應包括穿刺結(jié)節(jié)切面二維聲像圖、CDFI圖、穿刺針及其針道聲像圖及穿刺后復查圖像。
 
3.文字描述
 
（1）操作名稱：超聲引導下甲狀腺穿刺抽吸細胞活檢術(shù)。
 
（2）一般情況：穿刺結(jié)節(jié)部位、數(shù)目、大小、回聲、血流、周圍有無重要臟器及血管。
 
（3）穿刺過程：包括引導方法、穿刺針規(guī)格、進針次數(shù)、組織條的數(shù)量及大體病理表現(xiàn)，標本的保存和送檢，壓迫穿刺點方法和時間。
 
（4）穿刺后復查：穿刺活檢后超聲檢查有無出血。
 
（5）結(jié)果評價：對操作過程和效果的總體評價，記錄患者有無不適表現(xiàn)和反應，并描寫病人離開操作室時的一般情況。
 
（6）注意事項：穿刺后壓迫止血15～30min，必要時臥床休息，保持傷口干燥，禁止劇運動。告知可能發(fā)生的并發(fā)癥，如有異常應及時隨診。
 
4.署名包括醫(yī)師簽名、操作日期和時間、記錄者姓名。
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