2017年1月，美國《甲狀腺》雜志刊登了美國甲狀腺學會（AmericanThyroidAssociation，ATA）、歐洲甲狀腺協會、美國婦產科醫(yī)師學會以及美國母胎醫(yī)學會共同發(fā)布的《2017年妊娠期及產后甲狀腺疾病診治指南》。其中，對于妊娠期亞臨床甲減的診斷標準，做了較大范圍的更新。

一、2017ATA：分層診治

在最新ATA推出的指南中，最大的更新點之一就是：妊娠早期亞臨床甲減TSH上限不再是絕對值2.5mIU/L，而是選擇了妊娠特異性的參考范圍上限為上限值，并建議若無法獲得本單位參考范圍，可選擇4.0mIU/l作為妊娠期TSH上限值。

對于妊娠期亞臨床甲減的治療策略，建議根據TSH水平和TPOAb結果分層后進行針對性的干預：

1、TSH＞10mIU/l時，不論TPOAb抗體是不是陽性，都要進行治療。

2、TSH大于妊娠特異性的參考范圍上限，小于10mIU/l，根據TPOAb結果進行判斷：如果是陽性，必須治療；如果TPOAb抗體陰性，可以考慮治療。

3、TSH＞2.5mIU/l，但是小于妊娠特異性的參考范圍上限，要參考TPOAb的水平：TPOAb若為陽性，考慮治療；TPOAb陰性，不治療。

二、國內指南即將更新，3大亮點提前看！

2012年，中華醫(yī)學會內分泌學分會和中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會聯合編撰了《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》。作為內分泌學分會副主任委員、甲狀腺組組長，單教授透露該指南即將進行更新，在妊娠期亞臨床甲減領域可能會有以下3大更新點：

首先，與2017ATA指南一樣，既往妊娠期TSH2.5mIU/L這一上限值會被新指南摒棄。2005年國內剛剛開始啟動有關妊娠期甲狀腺疾病的研究，后來隨著我國相關領域積累的數據越來越多，單教授等發(fā)現中國人不適合2.5mIU/l作為妊娠期亞臨床甲減的診斷的上限值：“我們也很高興看到，今年ATA指南中已經不再將TSH2.5mIU/l作為妊娠期亞臨床甲減的診斷切點。”

那么，ATA指南中建議的4.0mIU/l作為診斷妊娠期亞臨床甲減的標準是否適合中國人群？單教授表示，我們還需對目前現有的數據進行再分析。

第二，有關亞臨床甲減的治療問題。以前，我國指南都是跟著國外走，對于TSH＞2.5mIU/l，TPO抗體陽性是需要治療的。

目前，ATA最新指南做了詳細的分層，單教授認為該分層有循證醫(yī)學證據的支持，我們可以作為參考，但她認為，ATA做的推薦還是有一些不全面的地方，比如沒有參考既往的不良妊娠結局：

“現在流產和生二胎的人越來越多，我認為我們要修訂指南的話，還要參考既往是否存在不良妊娠結局這樣一個條件，再根據TPO抗體是否為陽性，以及TSH的水平，綜合這三個因素做一個綜合的評估。”

比如，在ATA指南中認為，患者TSH介于2.5mIU/l和妊娠期上限值之間者，TPO抗體陰性可以不治療。但是，如果這些人群中，既往存在不良妊娠結局，比如早產、流產，循證醫(yī)學證據表明也需要進行LT4的治療，并且可以改善妊娠不良結局。“因此，如果我們自己再修訂指南的話，這些方面肯定會有一些自己推薦的建議。”單教授說。

第三，有關ATA指南中提到的妊娠婦女碘營養(yǎng)的問題也值得商榷。ATA指南通過尿碘濃度來判斷孕婦體內碘元素缺乏或過量。但是，根據單教授等人的研究發(fā)現，妊娠婦女采用尿碘濃度來評估碘營養(yǎng)狀況是不準確的，應該用尿肌酐做一個校正。所以，如果修訂我國指南，可能會建議采用尿碘與尿肌酐的比值來評估孕婦碘營養(yǎng)狀況。

三：妊娠期婦女，普查甲狀腺疾病很有必要

妊娠期婦女該不該常規(guī)篩查甲狀腺功能？目前國際上尚有爭議，歐洲、美國、印度等國家對妊娠期甲狀腺疾病的篩查所針對的人群均有所不同。

以美國甲狀腺疾病指南為例，美國指南建議應該對存在妊娠期甲狀腺疾病高危因素的人群進行篩查。這些高危人群特征共14條，主要包括年齡＞30歲、既往有甲狀腺疾病家族史和既往史、有自身免疫性疾病的家族史或既往史、既往存在早產、流產等不良妊娠結局者、BMI大于40kg/m2者、多次妊娠等。

對所有的妊娠婦女篩查或普查甲狀腺疾病，總體而言利大于弊。具體的出發(fā)點包括：

1、妊娠期甲狀腺疾病有沒有害處？眾所周知，臨床型甲狀腺疾病，諸如臨床甲亢、臨床甲減肯定是有害無利的。至于亞臨床甲亢，可能對妊娠結局和后代智力沒有影響。但是妊娠期的亞臨床甲減，包括TSH＞2.5mIU/l，目前已有明確證據表明會增加妊娠不良結局諸如流產、早產等風險，還有可能對后代智力造成影響。

2、對于亞臨床甲減的妊娠婦女，給予藥物治療干預后能否改善不良妊娠結局和智力？單教授坦言，這個方面目前存在爭議，但從目前的研究結果來看，干預的時間早可能會帶來有利的影響。

3、有沒有良好的篩查手段？目前，TSH篩查的指標很穩(wěn)定，方法也很敏感，因此篩查手段沒有問題。

4、效益成本比高嗎？已經有國外分析證明，普遍篩查存在很高的效益成本比。另外，采用干預藥物LT4對亞臨床甲減進行干預，既簡單、又便宜，且副作用少，是妊娠期A類藥物。

綜上所述，對妊娠期婦女進行普遍甲狀腺功能篩查的條件是具備的，唯獨有爭議的一點是干預之后是否能帶來益處，還需要證據證明。但是就我國國內的指南來說，我們還是建議進行普遍篩查。

值得注意的是，隨著二胎政策的開放以及高齡產婦的增加，有復發(fā)性流產既往史的患者及正在進行試管嬰兒的婦女一定要考慮篩查甲狀腺功能。現在已經有研究證實，做試管嬰兒的人群，如果TSH＞2.5mIU/l，其流產風險明顯增加，如果給予LT4治療后，可以明顯降低其流產的風險，而且顯著增加其活胎出生率。

“所以，我們對于這兩個特殊人群要及時篩查甲狀腺功能和抗體，這是最受益的兩類人群。”單教授說。

四、妊娠期甲狀腺疾病的篩查時間越早越好

目前在國內，大家對優(yōu)生優(yōu)育的理念比較強，婦女在家很早就可以通過試紙檢測出是否懷孕，這也就具備了早孕期篩查的條件。所以，對于擬妊娠的女性，在備孕期間，一旦發(fā)現自己懷孕了，都應該去做甲狀腺功能的檢測，包括TSH、T4、TPO抗體，這樣才能更早的發(fā)現妊娠期甲狀腺疾病。

具體的篩查時間建議在懷孕8周之前進行。因為在妊娠8周之前給予起始干預治療是可以改善妊娠不良結局和后代智力發(fā)育的。如果在12周之后給予干預，目前國內外得到的結果都是陰性的，也就是藥物干預不能再改善妊娠不良結局和子代智力發(fā)育。綜上所述，婦女進行妊娠期甲狀腺疾病篩查的較適宜時間為妊娠8周之前或懷孕前。

那么，如果由于經濟的限制，只能查一個指標怎么辦？單教授回答了記者的疑問：“這種情況下，我們首推TSH。如果經濟上允許再加一個指標的話，推薦TSH加TPOAb同時篩查。”

目前已經證實，單純的TPOAb陽性就可以導致不良妊娠結局的發(fā)生，特別是流產、早產。根據單教授等人的研究，如果TPOAb抗體陽性，TSH在正常妊娠推薦的范圍之內，那么流產的發(fā)生風險差不多會提高3倍。根據國外的文獻進行薈萃分析的結果，單純的TPOAb陽性增加早產或流產的風險約在2~3倍。所以說單純的TPOAb抗體陽性，也需要進行干預治療。