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妊娠期亞臨床甲減,治還是不治?

2018-03-21 來源:醫(yī)學界內(nèi)分泌頻道  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:研究發(fā)現(xiàn),后代整體的IQ評分兩組之間是沒有差異的。也就是說,對妊娠16周之內(nèi)的婦女進行甲狀腺功能的篩查后,存在亞臨床甲減的婦女進行治療干預并不能改善子代智力狀況。

通過既往前瞻觀察性研究,目前人們能夠得到比較明確的結(jié)論是,妊娠期亞臨床甲減對后代智力、運動能力、孤獨癥、自閉癥以及其他精神疾病會產(chǎn)生負面的影響。但是,對于亞臨床甲減的妊娠婦女,給予藥物治療干預后能否改善對后代的影響?單教授坦言,從目前來看,這方面研究最具有代表性的,也是僅有的兩個大型的國際多中心臨床研究都存在一些爭議。

一、CATS研究

2012年,在英國和意大利兩個國家三個地區(qū)開展的CATS研究結(jié)果公布。CATS研究入選的對象為妊娠周數(shù)小于16周的婦女,篩查了2萬多例婦女。篩查出亞臨床甲減之后,一組給予干預治療,LT4的劑量是150ug,另外一組僅給予受試者采集血液標本,但不進行測定,分娩后再測定甲狀腺功能,對比兩組的后代在3歲~3.5歲之間的智力變化。

研究發(fā)現(xiàn),后代整體的IQ評分兩組之間是沒有差異的。也就是說,對妊娠16周之內(nèi)的婦女進行甲狀腺功能的篩查后,存在亞臨床甲減的婦女進行治療干預并不能改善子代智力狀況。

單教授在采訪中分析,這個研究存在一定的問題:第一,它干預的平均孕周為12周±3天,這已經(jīng)超過了妊娠早期的范疇;第二,它給予的LT4的劑量是很高的,LT4會通過胎盤屏障影響胎兒的下丘腦和垂體,造成胎兒或新生兒的中樞性甲減;第三,它入組的亞臨床甲減患者的病情都比較輕,以TSH>2.5mIU/l為截斷值進行入組,所以得到了陰性結(jié)果。

二、今年NIH研究

另外一個大型研究是今年3月份發(fā)表在NEJM的研究,是NIH資助的美國研究。該研究對孕8~20周的婦女進行篩選,分成兩組。一組是亞臨床甲減,TSH>4.0mIU/L,另一組是低T4血癥。兩組的干預措施均為LT4干預和安慰劑對照。然后看子代在5歲的智力。這個設計非常嚴謹:第一,TSH水平比CATS研究高,是妊娠特異性的參考范圍;第二,在整個妊娠過程中監(jiān)測的非常頻繁,一個月就監(jiān)測一次;第三,LT4干預的起始劑量是分層的。

但它存在的一個問題是LT4的干預時間是在16周~17周之間,比CATS研究更晚。

為什么干預時間晚了就不行呢?主要的原因是甲狀腺激素會影響到胎兒的腦發(fā)育。

胎兒的腦發(fā)育分成幾個階段,主要是在妊娠早期12周之前。胎兒的腦發(fā)育主要是神經(jīng)元的形成和遷移,還有海馬細胞的形成和遷移。這是最關鍵的時期,我們叫做胎兒腦發(fā)育的窗口期。因為胎兒的甲狀腺是在12周之后才開始發(fā)育建立,所以這一時期影響胎兒發(fā)育的甲狀腺激素完全來自于母體。

12周之后胎兒甲狀腺開始合成和分泌甲狀腺激素,但合成的甲狀腺激素含量不足以滿足胎兒自身的需求。所以,在妊娠12-20周之間影響胎兒腦發(fā)育的甲狀腺激素主要來自于母體。

因此,在妊娠20周之前,母體的甲狀腺激素水平對胎兒的腦發(fā)育至關重要,尤其是在妊娠12周之前。但是我們看這兩個研究,都是在孕12周之后進行干預。

單教授總結(jié)說,“我們目前缺乏一些妊娠12周之前進行干預的證據(jù),比如妊娠8周給予干預是否能夠改善后代的智力。”

另外,CATS研究和NIH研究還存在的一個問題是采用安慰劑和LT4進行對比,都是在亞臨床甲減的女性中進行的,它們沒有和正常妊娠女性進行對照。只有通過三組之間的對照才能得出更加可信的結(jié)論。

單教授團隊在這個方面進行了一個小規(guī)模的干預性研究,發(fā)現(xiàn)在妊娠8周之前給予LT4的干預是可以改善胎兒智力的,并且干預的標準是妊娠期特異性的參考范圍上限,在妊娠早期是3.93mIU/l,非常接近于4mIU/l。只有對這類人群在妊娠早期給予干預后才能改善后代的智力。

三、做臨床研究,真的太不容易

采訪末尾,單忠艷教授向記者“吐槽”了關于自己做妊娠期甲狀腺疾病相關臨床研究遇到的困難。

2014年,單教授團隊承擔了一個“十二·五”課題支撐項目,主要研究妊娠早期的婦女亞臨床甲減給予LT4干預后對后代智力的影響。

目前,該研究已經(jīng)完成了7000多例妊娠8周之前婦女的招募并進行了干預,現(xiàn)在正在做有關后代智力的評估。對于擬妊娠婦女,也已經(jīng)完成7000例的招募,現(xiàn)在正在做擬妊娠的婦女的干預后子代的智力觀察,需要漫長時間的等待。

單教授坦言,在這過程中,研究進展并不是很順利,主要有以下幾方面原因:

第一,遵從試驗治療的依從性較差。我國從2005年開始做妊娠婦女的疾病對后代智力發(fā)育及并發(fā)癥影響的研究,做了很多的宣傳。特別是2012年我們又出版了有關妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病的指南,在全國婦產(chǎn)科學界、內(nèi)分泌學界及婦幼保健系統(tǒng)產(chǎn)生了很大的影響。現(xiàn)在隨著科技的發(fā)展和網(wǎng)絡的便捷,越來越多的人通過上網(wǎng)后就可以知道TSH大于2.5mIU/L對妊娠的影響,自己很積極地開始干預。

單教授有點無奈地說:“10年前,我們做妊娠婦女的干預研究,給妊娠婦女做了很多的思想工作,動員她們用LT4干預,因為中國人的傳統(tǒng)觀念是妊娠期不要吃藥,所以過去干預的少,對照的多。但是現(xiàn)在就不同了,現(xiàn)在我們給研究對象不進行干預會比較困難,她們會自己進行干預,這樣的話依從性就會比較差。”

第二,隨訪時間太長。研究的計劃是,從妊娠早期開始干預,整個孕期進行全程監(jiān)測,再觀察后代從1歲到3歲的智力發(fā)育,這個實驗的周期太長。

第三,擬妊娠患者組的觀察時間更長,干預人群有限。雖然研究招募了近8000例擬妊娠婦女,但其實她們真正受孕的比例還是很少的,占20%左右。研究團隊要對這20%的人群進行干預后進行多年的隨訪、觀察,實際能夠滿足入組條件的整體病例非常少。

因此,單教授認為,要做好臨床研究,還需要以下“天時地利人和”的三大因素:“第一,我們得到政府比如衛(wèi)計委或科技部的重視,像NIH一樣有滾動性的支持。我也希望從國家層面能夠有更多的資金投入到妊娠期甲狀腺疾病的項目中。只有足夠的經(jīng)費支持,我們才能得到成果。第二,我們要有多學科的合作,這個合作不僅僅是內(nèi)分泌科和婦產(chǎn)科,還應有婦幼保健系統(tǒng)進行合作。第三,我們希望通過科普來提高民眾對這方面正確的認識。所以,媒體的正確引導和支持是很重要的。

任何一個環(huán)節(jié)出問題的話,都會影響整個項目的進行,最終也只是做一個小樣本的研究,就不能像英國和美國那樣得出很有說服力的結(jié)論。”

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