據(jù)NEJM最新研究表明,妊娠期亞臨床甲減患者服用左甲狀腺素并不能改善子代的認知功能(點我可查看研究細節(jié))。
讀者在看到NEJM此研究結(jié)果后,仍有81%人認為仍有必要對妊娠期甲減婦女使用左甲狀腺素鈉片:
那么問題來了:妊娠期亞臨床甲減,左甲狀腺素到底要不要用?
我們來看看中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會、中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會共同編撰的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》(2012年版)和2017年1月6日,美國甲狀腺協(xié)會(ATA)發(fā)布的最新《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》是怎么看的。
一、妊娠期亞臨床甲減的診斷標準
我國指南:血清TSH>妊娠期特異參考值的上限(97.5th),血清FT4在參考值范圍之內(nèi)(2.5th-97.5th)(A級推薦)。
二、妊娠期甲狀腺功能相關(guān)指標參考值的推薦
1.我國指南
本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠期(T1、T2、T3)特異的血清甲狀腺功能指標參考值。其制定方法采取美國臨床生化研究院推薦的方法。參考值范圍是2.5th-97.5th(A級推薦)。
2.2011年ATA指南
首次提出妊娠三期特異的TSH參考值,即T1期(妊娠1-12周)0.1-2.5mIU/L、T2期(妊娠13-27周)0.2-3.0mIU/L、T3期(妊娠28-40周)0.3-3.0mIU/L。
3.2017年ATA指南
妊娠期特異的TSH參考范圍定義如下:如果可以,各醫(yī)院/實驗室應該定義自己的人群和妊娠三期特異的TSH范圍,能夠代表該地區(qū)的典型人群。如果上述不可行,可以使用相似人群的妊娠期特異的TSH參考范圍,并使用類似的TSH檢測方法。(強推薦,高質(zhì)量證據(jù))。
如果無法得出內(nèi)部或可借鑒的妊娠期特異的TSH參考范圍,或許可以使用-4.0mU/L作為上限。(強推薦,中等質(zhì)量證據(jù))。
三、妊娠期亞臨床甲減:到底用不用左甲狀腺素鈉?
1.我國指南
妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風險。
但是由于循證醫(yī)學的證據(jù)不足,對于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女,既不予反對,也不予推薦L-T4治療(I級推薦)。
對于TPOAb(甲狀腺過氧化物酶抗體)陽性的亞臨床甲減妊娠婦女,推薦給予L-T4(左旋甲狀腺素)治療(B級推薦)。
2.2017年ATA指南
(1)對以下人群不推薦使用L-T4:TPOAb陰性,TSH正常(TSH在妊娠期特異參考范圍內(nèi),或者無參考范圍時,<4.0mU/L)(強推薦,高質(zhì)量證據(jù))。
(2)對以下人群推薦使用L-T4:TPOAb陽性,TSH大于妊娠期特異參考范圍上限(強推薦,中等質(zhì)量證據(jù));TPOAb陰性,TSH>10.0mU/L(強推薦,低質(zhì)量證據(jù))。
(3)對以下人群或許可以考慮使用L-T4:TPOAb陽性,TSH小于妊娠期特異參考范圍上限,但>2.5mU/L(弱推薦,中等質(zhì)量證據(jù));TPOAb陰性,TSH大于妊娠期特異參考范圍上限,但<10.0mU/L(弱推薦,低質(zhì)量證據(jù))。
妊娠期TSH和FT4參考值具有孕齡特異性。咨詢了我院檢驗科得知我院沒有建立自己的妊娠期參考值,從我國指南推薦的國內(nèi)3個單位(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院(沈陽)、天津醫(yī)科大學總醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院)建立的4組妊娠婦女血清TSH參考值來進行比較,差別還是挺大的,顯著高于2011年ATA指南推薦的上限。
鑒于各個地區(qū)和醫(yī)院建立的參考值上限差別很大,指南建議各個地區(qū)和醫(yī)院建立自己的妊娠婦女TSH參考值。
看完指南、NEJM最新研究
不難發(fā)現(xiàn),國內(nèi)外指南及最新的NEJM研究在這個問題上的觀點出入還是挺大的。我們在追尋真理的路上,總難免是要經(jīng)受不斷的考驗與校正的。
從目前有限投票結(jié)果來看,目前國內(nèi)同行絕大多數(shù)仍支持妊娠期亞臨床甲減使用左甲狀腺素鈉片,畢竟國內(nèi)的指南對TPOAb陽性的情況時是明確的推薦建議。
這與大家考慮到“妊娠期亞臨床甲減會增加不良妊娠結(jié)局”不無關(guān)系。雖然NEJM研究表明左甲狀腺素鈉不能改善后代認知功能,但卻沒有提及到其他不良妊娠結(jié)局的改善情況如何。
另外,NEJM的研究表明妊娠期亞臨床甲減使用左甲狀腺素鈉片并不能改變子代的認知功能(隨訪5年),但目前該研究存在一定的缺陷:
(1)胎兒在孕期12至18周開始產(chǎn)生甲狀腺素,而入選者在進入研究隨機分配時,亞臨床甲減試驗中的孕婦平均孕期16.7周;(2)該研究人群為非亞洲人群。
即便如此,我們對NEJM的這項研究也不能忽視。
臨床中,按照我國指南推薦建議,對既不建議也不推薦的情況時,要多多參考患者其他方面的情況(如本院尚未建立自己的妊娠期TSH參考值,那么應參考臨近已有的參考值并抓緊建立),如是否有其他病癥、是否高危產(chǎn)婦、是否過度憂慮等,綜合把控做決定。多和患者做好溝通,了解患者自身意愿情況也是一個不錯的切入口。
1、治療非毒性的甲狀腺腫(甲狀腺功能異常); 2、甲狀腺腫切除術(shù)后,預防甲狀腺腫復發(fā); 3、甲狀腺功能減退的替代治療; 4、抗甲狀腺藥物治療功能亢進癥的輔助治療; 5、甲狀腺癌術(shù)后的抑制治療; 6、甲狀腺抑制試驗。
健客價: ¥32適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長期替代治療,也可用于單純性甲狀腺腫,慢性淋巴性甲狀腺炎,甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。有時可用于甲狀腺功能亢
健客價: ¥33先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長期替代治療、單純性甲狀腺腫,慢性淋巴性甲狀腺炎,甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療及診斷甲狀腺功能亢進的抑制試驗。
健客價: ¥14先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長期替代治療、單純性甲狀腺腫,慢性淋巴性甲狀腺炎,甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療及診斷甲狀腺功能亢進的抑制試驗。
健客價: ¥36適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長期替代治療,也可用于單純性甲狀腺腫,慢性淋巴性甲狀腺炎,甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。有時可用于甲狀腺功能亢
健客價: ¥22適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長期替代治療,也可用于單純性甲狀腺腫,慢性淋巴性甲狀腺炎,甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。也可用于診斷甲狀腺功能亢進的抑制試驗。
健客價: ¥35用于各種原因引起的甲狀腺功能減退癥。
健客價: ¥43黃褐斑、雀斑祛斑、炎癥及手術(shù)后色素沉著斑的治療。
健客價: ¥70千白氫醌乳膏:黃褐斑、雀斑、炎癥及手術(shù)后色素沉著斑的治療。 復方木尼孜其顆粒:調(diào)節(jié)體液及氣質(zhì),為四種體液的成熟劑。
健客價: ¥7991.甲狀腺功能亢進的藥物治療,尤其適用于不伴有或伴有輕度甲狀腺增大(甲狀腺腫)的患者及年輕患者。 2.用于各種類型的甲狀腺功能亢進的手術(shù)前準備。 3.對于必須使用碘照射(如使用含碘造影劑檢查)的有甲狀腺功能亢進病史的患者和功能自主性甲狀腺瘤患者作為預防性用藥。 4.放射碘治療后間歇期的治療。 5.在個別的情況下,因患者一般狀況或個人原因不能采用常規(guī)的治療措施,或因患者拒絕接受常
健客價: ¥30用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療,此時應在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導下使用。
健客價: ¥8.5調(diào)節(jié)全身代謝,恢復細胞活力,改善心血管功能,健腦健身,延緩衰老,扶正固本。用于冠心病,高血脂癥,腦動脈硬化,老年性視力減退。對甲狀腺機能減退和慢性老年性支氣管炎有輔助治療作用。
健客價: ¥24抗甲狀腺藥物。適用于各種類型的甲狀腺功能亢進癥,尤其適用于:病情較輕,甲狀腺輕至中度腫大患者,青少年及兒童、老年患者;甲狀腺手術(shù)后復發(fā),又不適于用放射性131I治療者;手術(shù)前準備。
健客價: ¥7清火,散結(jié),消腫。用于火熱內(nèi)蘊所致的頭痛、眩暈、瘰疬、癭瘤、乳癰腫痛;甲狀腺腫大、淋巴結(jié)核、乳腺增生病見上述癥候者。
健客價: ¥31清火,明目,散結(jié),消腫。用于頭痛眩暈,瘰疬,癭瘤,乳癰腫痛,甲狀腺腫大,淋巴結(jié)結(jié)核,乳腺增生癥,高血壓癥。
健客價: ¥20用于各種類型的甲狀腺功能亢進癥,尤其適用于:病情較輕,甲狀腺輕至中度腫大患者;青少年及兒童、老年患者;甲狀腺手術(shù)后復發(fā),又不適于放射性131I治療者;手術(shù)前準備;為131I放療的輔助治療。
健客價: ¥145黃褐斑、雀斑、炎癥及手術(shù)后色素沉著斑的治療。
健客價: ¥135甲狀腺機能亢進的內(nèi)科治療,甲狀腺手術(shù)前準備,以減少麻醉和手術(shù)后并發(fā)癥,防止誘發(fā)甲狀腺危象,甲狀腺危象。
健客價: ¥17復方肝素鈉尿囊素凝膠:肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩;繼發(fā)于手術(shù)、截肢、燒傷、痤瘡及其它意外傷害產(chǎn)生的限制活動并影響美觀的瘢痕;由于杜普伊特倫攣縮癥(Dupuytren’’s 攣縮癥)導致的攣縮;外傷導致的肌腱攣縮和瘢痕性狹窄。 千白氫醌乳膏:黃褐斑、雀斑、炎癥及手術(shù)后色素沉著斑的治療。
健客價: ¥536平肝潛陽,軟堅散結(jié)。用于具有心悸、汗多、煩躁易怒、咽干、脈數(shù)等癥狀的甲狀腺機能亢進癥。
健客價: ¥30清火,明目,散結(jié),消腫。用于頭痛眩暈,瘰疬,癭瘤,乳癰腫痛,甲狀腺腫大,淋巴結(jié)結(jié)核,乳腺增生癥。
健客價: ¥27.5千白氫醌乳膏:黃褐斑、雀斑、炎癥及手術(shù)后色素沉著斑的治療。 玻尿酸補水保濕面膜:本品富含玻尿酸精華及各種蛋白和肌膚所需養(yǎng)分,能鎖住大量水分子,不僅保持肌膚內(nèi)的水分,還能將外界環(huán)境的水分子捕捉住,讓肌膚長期保持在濕潤的狀態(tài)中,增強肌膚的保水能力,從而改善整體膚質(zhì)。
健客價: ¥67用于各種類型的甲狀腺功能亢進癥,尤其適用于: 1.病情較輕,甲狀腺輕至中度腫大患者; 2.青少年及兒童、老年患者; 3.甲狀腺手術(shù)后復發(fā),又不適于放射性131I治療者; 4.手術(shù)前準備; 5.作為131I放療的輔助治療。
健客價: ¥15