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妊娠期亞臨床甲減,左甲狀腺素鈉片要不要用?

2018-03-21 來源:內(nèi)分泌時間  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:我們來看看中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會、中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會共同編撰的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》(2012年版)和2017年1月6日,美國甲狀腺協(xié)會(ATA)發(fā)布的最新《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》是怎么看的。

據(jù)NEJM最新研究表明,妊娠期亞臨床甲減患者服用左甲狀腺素并不能改善子代的認知功能(點我可查看研究細節(jié))。

讀者在看到NEJM此研究結(jié)果后,仍有81%人認為仍有必要對妊娠期甲減婦女使用左甲狀腺素鈉片:

那么問題來了:妊娠期亞臨床甲減,左甲狀腺素到底要不要用?

我們來看看中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會、中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會共同編撰的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》(2012年版)和2017年1月6日,美國甲狀腺協(xié)會(ATA)發(fā)布的最新《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》是怎么看的。

一、妊娠期亞臨床甲減的診斷標準

我國指南:血清TSH>妊娠期特異參考值的上限(97.5th),血清FT4在參考值范圍之內(nèi)(2.5th-97.5th)(A級推薦)。

二、妊娠期甲狀腺功能相關(guān)指標參考值的推薦

1.我國指南

本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠期(T1、T2、T3)特異的血清甲狀腺功能指標參考值。其制定方法采取美國臨床生化研究院推薦的方法。參考值范圍是2.5th-97.5th(A級推薦)。

2.2011年ATA指南

首次提出妊娠三期特異的TSH參考值,即T1期(妊娠1-12周)0.1-2.5mIU/L、T2期(妊娠13-27周)0.2-3.0mIU/L、T3期(妊娠28-40周)0.3-3.0mIU/L。

3.2017年ATA指南

妊娠期特異的TSH參考范圍定義如下:如果可以,各醫(yī)院/實驗室應該定義自己的人群和妊娠三期特異的TSH范圍,能夠代表該地區(qū)的典型人群。如果上述不可行,可以使用相似人群的妊娠期特異的TSH參考范圍,并使用類似的TSH檢測方法。(強推薦,高質(zhì)量證據(jù))。

如果無法得出內(nèi)部或可借鑒的妊娠期特異的TSH參考范圍,或許可以使用-4.0mU/L作為上限。(強推薦,中等質(zhì)量證據(jù))。

三、妊娠期亞臨床甲減:到底用不用左甲狀腺素鈉?

1.我國指南

妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風險。

但是由于循證醫(yī)學的證據(jù)不足,對于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女,既不予反對,也不予推薦L-T4治療(I級推薦)。

對于TPOAb(甲狀腺過氧化物酶抗體)陽性的亞臨床甲減妊娠婦女,推薦給予L-T4(左旋甲狀腺素)治療(B級推薦)。

2.2017年ATA指南

(1)對以下人群不推薦使用L-T4:TPOAb陰性,TSH正常(TSH在妊娠期特異參考范圍內(nèi),或者無參考范圍時,<4.0mU/L)(強推薦,高質(zhì)量證據(jù))。

(2)對以下人群推薦使用L-T4:TPOAb陽性,TSH大于妊娠期特異參考范圍上限(強推薦,中等質(zhì)量證據(jù));TPOAb陰性,TSH>10.0mU/L(強推薦,低質(zhì)量證據(jù))。

(3)對以下人群或許可以考慮使用L-T4:TPOAb陽性,TSH小于妊娠期特異參考范圍上限,但>2.5mU/L(弱推薦,中等質(zhì)量證據(jù));TPOAb陰性,TSH大于妊娠期特異參考范圍上限,但<10.0mU/L(弱推薦,低質(zhì)量證據(jù))。

妊娠期TSH和FT4參考值具有孕齡特異性。咨詢了我院檢驗科得知我院沒有建立自己的妊娠期參考值,從我國指南推薦的國內(nèi)3個單位(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院(沈陽)、天津醫(yī)科大學總醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院)建立的4組妊娠婦女血清TSH參考值來進行比較,差別還是挺大的,顯著高于2011年ATA指南推薦的上限。

鑒于各個地區(qū)和醫(yī)院建立的參考值上限差別很大,指南建議各個地區(qū)和醫(yī)院建立自己的妊娠婦女TSH參考值。

看完指南、NEJM最新研究

不難發(fā)現(xiàn),國內(nèi)外指南及最新的NEJM研究在這個問題上的觀點出入還是挺大的。我們在追尋真理的路上,總難免是要經(jīng)受不斷的考驗與校正的。

從目前有限投票結(jié)果來看,目前國內(nèi)同行絕大多數(shù)仍支持妊娠期亞臨床甲減使用左甲狀腺素鈉片,畢竟國內(nèi)的指南對TPOAb陽性的情況時是明確的推薦建議。

這與大家考慮到“妊娠期亞臨床甲減會增加不良妊娠結(jié)局”不無關(guān)系。雖然NEJM研究表明左甲狀腺素鈉不能改善后代認知功能,但卻沒有提及到其他不良妊娠結(jié)局的改善情況如何。

另外,NEJM的研究表明妊娠期亞臨床甲減使用左甲狀腺素鈉片并不能改變子代的認知功能(隨訪5年),但目前該研究存在一定的缺陷:

(1)胎兒在孕期12至18周開始產(chǎn)生甲狀腺素,而入選者在進入研究隨機分配時,亞臨床甲減試驗中的孕婦平均孕期16.7周;(2)該研究人群為非亞洲人群。

即便如此,我們對NEJM的這項研究也不能忽視。

臨床中,按照我國指南推薦建議,對既不建議也不推薦的情況時,要多多參考患者其他方面的情況(如本院尚未建立自己的妊娠期TSH參考值,那么應參考臨近已有的參考值并抓緊建立),如是否有其他病癥、是否高危產(chǎn)婦、是否過度憂慮等,綜合把控做決定。多和患者做好溝通,了解患者自身意愿情況也是一個不錯的切入口。

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