左甲狀腺素鈉片應(yīng)用須知

左旋甲狀腺素片是臨床甲狀腺疾病患者的常用藥物之一。盡管應(yīng)用極為廣泛，仍有部分患者、甚至醫(yī)生，不能完全掌握該藥的正確使用方法與劑量調(diào)整，導(dǎo)致患者得不到恰當(dāng)?shù)闹委?，甚至出現(xiàn)藥源性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或藥源性甲狀腺機(jī)能減低。

關(guān)于該藥的使用，以下幾點(diǎn)需引起臨床關(guān)注：

1、了解L-T4的吸收與影響因素

L-T4是天然激素甲狀腺素（T4）的化學(xué)合成左旋體，其化學(xué)性能與生理特性與天然T4完全一致?？诜笤谛∧c吸收（主要在十二指腸與空腸），但胃酸影響其吸收，通常胃酸越高，吸收越少。健康個(gè)體服藥后約2小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，生物利用度60%-80%；分布容積為11.5升。而在甲狀腺機(jī)能減低患者，血藥濃度達(dá)峰值時(shí)間延長(zhǎng)至3小時(shí)，生物利用度升高，分布容積可達(dá)14.7升。

進(jìn)餐可明顯影響L-T4吸收，一般建議餐前1小時(shí)服用。尤其注意膳食纖維、葡萄、大豆、木瓜、咖啡等可減少其吸收。同時(shí)服用質(zhì)子泵抑制劑類(lèi)、抗癲癇藥、舒尼替尼等抗腫瘤藥物亦對(duì)L-T4的吸收及代謝產(chǎn)生影響。

2、應(yīng)用L-T4治療的適應(yīng)癥及劑量估算

（1）原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減低，是L-T4替代治療的主要適應(yīng)癥。其中多數(shù)為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，部分為產(chǎn)后甲狀腺炎及較少見(jiàn)的DeQuervain甲狀腺炎。其他還包括甲狀腺良性或惡性病變經(jīng)手術(shù)切除或放射治療后導(dǎo)致的甲狀腺機(jī)能減低、以及應(yīng)用鋰劑、胺碘酮或其他含碘制劑后出現(xiàn)的甲狀腺機(jī)能減低。

（2）中樞性甲狀腺機(jī)能減低，系由于下丘腦垂體病變或損傷導(dǎo)致的繼發(fā)性功能減低。應(yīng)用L-T4可直接糾正靶腺激素水平，改善臨床癥狀。

（3）亞臨床甲狀腺機(jī)能減低（亞甲減）是否需要L-T4治療目前尚存在爭(zhēng)議，但多數(shù)學(xué)者主張對(duì)亞甲減伴甲狀腺自身抗體陽(yáng)性且血清TSH水平較高（>10mIU/L）者給予L-T4替代治療。近年來(lái)，妊娠期亞甲減由于對(duì)孕婦及胎兒的可能潛在不良影響，日益受到關(guān)注。多數(shù)臨床實(shí)踐中建議給予L-T4替代治療，使孕婦TSH達(dá)到妊娠期特異性參考范圍。

（4）甲狀腺良性結(jié)節(jié)是否應(yīng)用L-T4亦無(wú)定論，在輕度碘缺乏地區(qū)的研究顯示給予抑制劑量的L-T4有助于縮小良性甲狀腺結(jié)節(jié)的大小，但在碘充足地區(qū)的研究并不支持用藥。結(jié)合薈萃分析結(jié)果，目前多數(shù)推薦在碘缺乏地區(qū)可將L-T4用于良性甲狀腺結(jié)節(jié)治療。

（5）分化型甲狀腺癌行甲狀腺切除術(shù)和/或放射治療后通常給予L-T4治療，以達(dá)到抑制TSH水平，降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

L-T4在非甲狀腺切除術(shù)中的治療一般以50μg/d起始，若患者存在心血管風(fēng)險(xiǎn)則可減半、甚至自12.5μg/d開(kāi)始，根據(jù)治療反應(yīng)及監(jiān)測(cè)的甲狀腺功能結(jié)果逐漸調(diào)整劑量，通常使TSH達(dá)2mIU/L維持即可。大多數(shù)甲狀腺機(jī)能減低患者替代量達(dá)到1.6μg/kg.d時(shí)為足量替代，相當(dāng)于體重未60-75公斤的患者每天L-T4應(yīng)用100~125μg。對(duì)于甲狀腺切除術(shù)后患者，L-T4多按照患者體重計(jì)算，一般估算為1.3~1.6μg/kg.d，根據(jù)腫瘤遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不同，確定不同的TSH抑制水平，其中高?；颊邞?yīng)通過(guò)L-T4治療使TSH<0.1mIU/L，而低危者TSH控制于0.1~0.5mIU/L即可。監(jiān)測(cè)應(yīng)用L-T4后TSH并逐漸調(diào)整劑量達(dá)標(biāo)。

3、L-T4劑量調(diào)整須知

（1）由于L-T4主要在小腸吸收，對(duì)于手術(shù)切除小腸的斷腸綜合征患者，應(yīng)用時(shí)需增加劑量。

（2）妊娠前已診斷的甲狀腺機(jī)能減低患者，在妊娠前三個(gè)月由于胎兒甲狀腺功能尚未建立，其甲狀腺發(fā)育完全依賴(lài)來(lái)自母體提供的甲狀腺激素，因此，此階段孕婦通常應(yīng)將L-T4劑量增加20-30%并規(guī)律監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。

（3）盡管L-T4治療劑量與體重相關(guān)，在嬰幼兒及兒童患者較成人劑量應(yīng)增加。

（4）絕經(jīng)前女性由于循環(huán)中甲狀腺激素結(jié)合球蛋白水平較高，其L-T4劑量通常較男性及絕經(jīng)后女性大。

（5）由于甲狀腺激素的主要生理作用之一為產(chǎn)熱，因此季節(jié)、地域等亦對(duì)其生理需要量產(chǎn)生影響。有研究者發(fā)現(xiàn)相比熱帶地區(qū)與夏季，寒冷地區(qū)及冬季時(shí)L-T4的劑量增加。

（6）患者在不同的生理、病理狀態(tài)下，需要的甲狀腺激素替代劑量不同。尤其隨著增齡出現(xiàn)激素代謝減慢，通常L-T4劑量應(yīng)酌減。

（7）醫(yī)生應(yīng)向患者進(jìn)行有關(guān)藥物過(guò)量或不足可能出現(xiàn)臨床癥狀的宣教，確保所有患者定期檢測(cè)甲狀腺功能，適時(shí)調(diào)整L-T4劑量，真正達(dá)到個(gè)體化適量治療。

4、服用L-T4的注意事項(xiàng)

（1）左甲狀腺素鈉片（加衡、優(yōu)甲樂(lè)、雷替斯）應(yīng)該每天服用。

（2）漏服：如果你漏服一劑，可在第二天服用兩倍的劑量。如果你漏服不止一天，應(yīng)該堅(jiān)持多天服用兩倍的劑量，直到補(bǔ)夠漏服的劑量。

（3）時(shí)間：早餐前1小時(shí)服用、晚餐后3小時(shí)服用（臨睡前）、早餐前半小時(shí)服用，三種服用時(shí)間吸收效率依次降低，早餐前半小時(shí)是堅(jiān)持的底線。

（4）抽血：要求空腹查血，查完服藥。

（5）復(fù)查周期：手術(shù)后口服優(yōu)甲樂(lè)的患者第6周就需要復(fù)查甲功，此后，在術(shù)后1年內(nèi)，一般3-6月復(fù)查一次，手術(shù)1年后，可以6月復(fù)查一次。需要注意，只要服藥劑量等發(fā)生變動(dòng)，均需要等6周后復(fù)查，最少4周。原因是優(yōu)甲樂(lè)半衰期是7天。

（6）影響吸收：僅用水服。

應(yīng)該在間隔足夠時(shí)間后服用某些特殊藥物或食物：

與維生素、高血壓藥物、滋補(bǔ)品間隔1小時(shí)；

與含鐵、鈣食物或藥物間隔2小時(shí)；

與奶、豆類(lèi)食品間隔4小時(shí)；

與消膽胺或降脂樹(shù)脂間隔12小時(shí)。

注意：左甲狀腺素鈉片是在小腸吸收；空腹?fàn)顟B(tài)下胃內(nèi)的酸性PH值對(duì)藥片在小腸內(nèi)的吸收比較重要，因此服藥比預(yù)期劑量多要評(píng)估胃腸道功能，如HP相關(guān)胃炎、萎縮性胃炎、脂肪泄等。疾病治愈后，甲狀腺功能和左旋甲狀腺素劑量需重新評(píng)估；藥物最佳吸收70-80%；進(jìn)食影響吸收；纖維素、葡萄汁目前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)影響吸收；豆制品影響吸收；咖啡影響吸收。

（7）左甲狀腺素鈉片服用劑量到底夠不夠，應(yīng)該以最終的查血為準(zhǔn)。

（8）左甲狀腺素鈉片與人體分泌的甲狀腺素分子式相同，絕大部分患者能耐受。極少數(shù)患者出現(xiàn)諸如“頭痛、心悸、焦慮”等癥狀，但患者甲功可能正常，請(qǐng)咨詢(xún)醫(yī)師，有些方法可以緩解甚至消除癥狀。

（9）服用過(guò)量的副作用-房顫、骨質(zhì)疏松；劑量不夠影響血脂代謝和心血管疾病進(jìn)展。請(qǐng)咨詢(xún)醫(yī)師，服藥應(yīng)該個(gè)體化。

（10）更換為其他產(chǎn)品，如雷替斯、加衡、優(yōu)甲樂(lè)，也是左甲狀腺素鈉片，需重新評(píng)估TSH水平。

（11）孕前、孕中的服藥劑量需要根據(jù)TSH水平及時(shí)調(diào)整，請(qǐng)咨詢(xún)醫(yī)師。

（12）如果甲狀腺已經(jīng)全切，術(shù)后需做放射碘治療，之前就不能服用或需要停用左甲狀腺素鈉片，原因有二：服藥后TSH受抑制，影響碘的吸收；甲狀腺素片本身就是含碘的藥物。