建立妊娠特異性TSH參考范圍很有必要：

如醫(yī)院無條件建立，該怎么辦？

對于原發(fā)性甲減（包括臨床甲減和亞臨床甲減），促甲狀腺素（TSH）是診斷和治療的一桿秤。

非妊娠成人的TSH參考范圍容易判斷，化驗單已寫得明明白白。但對于孕婦這個特殊群體，卻不能盲從。受胎盤分泌人絨毛膜促性腺激素(HCG，與TSH相似，具有刺激甲狀腺作用)增加的影響，妊娠初期TSH呈下降趨勢。對于這種生理性變化，常規(guī)的TSH參考范圍就不靠譜了。所以，建立妊娠特異性的參考范圍很有必要。

當妊娠遭遇TSH升高，就可能發(fā)生了甲減，由此可能增加妊娠不良結局的風險。如果醫(yī)院無條件建立妊娠特異性的參考范圍，如何作出決策？左旋甲狀腺素（L-T4）到底用不用，怎么用？

縱觀2017年美國甲狀腺學會（ATA）《妊娠期和產后甲狀腺疾病的診斷和治療指南》（以下簡稱2017ATA指南），以及2017年中華醫(yī)學會內分泌學分會的《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》（以下簡稱2017CSE指南），也許能找到一些答案。

第一種情況：妊娠期TSH升高

此種情況是指在妊娠期發(fā)現患者的TSH升高，即超過妊娠特異性的TSH參考范圍上限，包括臨床甲減和亞臨床甲減。

1.醫(yī)院條件有限，壓根沒有妊娠特異性的TSH范圍，咋辦？

2011年ATA首次出了妊娠三期特異的TSH參考值，即早期0.1～2.5mIU/L、中期0.2～3.0mIU/L、晚期0.3～3.0mIU/L。與當地特妊娠異性的范圍比，ATA標準可能會「夸大」亞臨床甲減的患病率。

所以，2017ATA指南認為在沒有前述條件時，可采用類似人群妊娠特異性的TSH范圍。啥意思？看看2012年CSE《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》，它已經推薦了國內3個單位用不同試劑建立的4個中國妊娠婦女特異性參考值。

如果貴單位檢測用的不是這些試劑，好吧，還有更簡單的，干脆把4.0mIU/L作為參考范圍上限吧，2017ATA指南就是這么說的。

這么一來，診斷妊娠期臨床甲減（TSH↑、FT4↓）和亞臨床甲減（TSH↑、FT4正常）就容易多了。

2.那么，哪些情況需要L-T4治療？

（1）臨床甲減：跑不脫，L-T4必須用；

（2）亞臨床甲減：不管甲狀腺過氧化酶抗體（TPO-Ab）是否為陽性，均使用L-T4；

（3）TSH在2.5mIU/L～正常范圍上限：TPO-Ab陽性，考慮L-T4治療，TPO-Ab陰性，不建議L-T4治療。

3.L-T4的起始劑量要看TSH的升高程度：

（1）TSH＞2.5mIU/L時，50μg/d起始；

（2）TSH＞8.0mIU/L時，75μg/d起始；

（3）TSH＞10.0mIU/L時，100μg/d起始。

根據設定的TSH目標值，快速調整L-T4劑量以盡快達標，接下來要說的TSH目標值有兩個版本：

①2017ATA指南說，TSH要控制在妊娠特異性參考范圍的下半部分，如沒有該范圍，就讓它小于2.5mIU/L；②2017CSE指南沿用了以前的TSH目標值，即妊娠早期0.1～2.5mIU/L、中期0.2～3.0mIU/L、晚期0.3～3.0mIU/L。

第二種情況：妊娠前TSH升高

此種情況是指計劃妊娠前，患者就確診為原發(fā)性臨床甲減或亞臨床甲減。

孕前確診為臨床甲減或亞臨床甲減、使用L-T4干預后，TSH應該控制在何種水平再妊娠才安全？

2017ATA和CSE指南均推薦：

應使TSH在正常參考范圍下限～2.5mIU/L再妊娠。發(fā)現妊娠后，L-T4劑量應立即增加20%～30%，或每周額外增加兩天的劑量。妊娠期TSH水平的管理可以遵照第一種情況進行。

第三種情況：備孕期的困惑

備孕女性隨時可能進入孕期，身體狀態(tài)特殊，但國內外專屬備孕女性的TSH范圍還無統(tǒng)一標準，而只能采用一般非妊娠人群正常參考值范圍。

對于備孕期，還常有這樣的困惑：TSH在2.5mIU/L～正常范圍上限（即甲狀腺功能正常）的備孕女性，是否需要依靠L-T4將TSH降至2.5mIU/L以下再妊娠？

首先明確，「2.5mIU/L」曾經作為孕早期的TSH正常上限，由2011年ATA基于多項相關研究而提出。2017ATA指南指出，對于上述人群，僅在TPO-Ab陽性且進行輔助生殖技術的情況下可以考慮使用L-T4來獲益（弱推薦，低質量證據），除此之外，和CSE指南一樣并未作特殊說明。

筆者有幸在今年一次會上請中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的單忠艷教授分享了自己的體會：

上述人群如TPO-Ab陽性，在進入妊娠期后即可考慮使用L-T4，不如在孕前積極使用L-T4，盡早降低風險。

目前如何干預孕前TSH的證據并不充分。用藥，是否導致L-T4過度使用？不用藥，是否可能給醫(yī)患雙方帶來風險？值得進一步思考。