甲狀腺分化癌術(shù)后6～12個(gè)月常規(guī)行頸部超聲檢查以檢測癌復(fù)發(fā)。因此，區(qū)分頸部癌復(fù)發(fā)和頸部其它病變的超聲表現(xiàn)顯得尤為重要。

甲狀腺乳頭狀癌局部復(fù)發(fā)

甲狀腺乳頭癌轉(zhuǎn)移部位可位于甲狀腺切除手術(shù)部位、頸部淋巴結(jié)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（最常見的是肺）。甲狀腺乳頭狀癌的復(fù)發(fā)率為9%～30%。76%的復(fù)發(fā)位于頸部淋巴結(jié)和手術(shù)部位。側(cè)頸部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移50%位于III區(qū)和IV區(qū)，其余大多位于VI區(qū)，II區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。單側(cè)轉(zhuǎn)移多在原發(fā)癌同側(cè)，但也有16%發(fā)生雙側(cè)轉(zhuǎn)移。

超聲評(píng)估及解剖基礎(chǔ)

全面的評(píng)估包括中央和兩側(cè)頸部。頸部中央定義為兩側(cè)頸總動(dòng)脈之間，上至舌骨，下至無名動(dòng)脈，其內(nèi)包含氣管旁、喉前淋巴結(jié)（VI區(qū)）、上縱膈淋巴結(jié)。側(cè)頸部定義為下頜床與鎖骨水平之間的區(qū)域。左右側(cè)頸部分別細(xì)分為前側(cè)頸部與后側(cè)頸部。前側(cè)頸部從頸總動(dòng)脈正中至胸鎖乳突肌后緣，包含II～I(xiàn)V區(qū)淋巴結(jié)。胸鎖乳突肌后方為后側(cè)頸部，包含V區(qū)淋巴結(jié)。

術(shù)后正常超聲表現(xiàn)

術(shù)后手術(shù)部位在氣管旁橫切面表現(xiàn)為倒三角形高回聲區(qū)，考慮為纖維脂肪組織和瘢痕組織。其前方是肩帶肌和胸鎖乳突肌，后方是椎旁肌，外側(cè)是無名動(dòng)脈，氣管-喉位于其內(nèi)側(cè)，食管位于左側(cè)頸部。34%的患者在手術(shù)部位可以看到＜5mm的低回聲結(jié)構(gòu)，若無可疑征象（如囊性改變、鈣化、顯著血流），臨床上通常認(rèn)為這些低回聲結(jié)構(gòu)無臨床意義。這一些低回聲結(jié)構(gòu)可以代表中央頸部的正常淋巴結(jié)、甲狀旁腺或者為低度惡性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，后者需要超聲隨診。

健康成年人的頸部淋巴結(jié)可以在超聲下探及，至少可探及5個(gè)。正常側(cè)頸部淋巴結(jié)（圖1B）呈腎形，淋巴門處有樹枝狀血管或無血管。II區(qū)淋巴結(jié)短徑＜8mm，III區(qū)和IV區(qū)淋巴結(jié)短徑＜5mm。但并不是所有的淋巴結(jié)都具有上述典型特征。例如，下頜下淋巴結(jié)通常呈圓形，較其它部位大。小的淋巴結(jié)可以沒有淋巴門，這種情況下，樹枝狀淋巴門血流及淋巴樣回聲可以支持淋巴結(jié)的診斷。

圖1甲狀腺術(shù)后正常表現(xiàn)。圖A為左側(cè)甲狀腺術(shù)后正常甲狀腺床橫切面（長箭頭），位于氣管（T）與頸總動(dòng)脈（C）之間，前方為帶狀?。⊿M）和胸鎖乳突?。⊿CM），后方為食管（E）。頸動(dòng)脈鞘內(nèi)的迷走神經(jīng)（短箭頭）也可探及；圖B為正常頸部淋巴結(jié)，有高回聲淋巴門及中央血流（長箭頭）。SCM：胸鎖乳突??；TP：頸椎橫斷面；ScA：前斜角肌；ScM：中斜角?。欢碳^所示為神經(jīng)根

局部復(fù)發(fā)

（一）局限性復(fù)發(fā)

原甲狀腺部位癌復(fù)發(fā)典型超聲表現(xiàn)為富血供低回聲結(jié)構(gòu)，高大于寬，邊界不清，有時(shí)有微鈣化或囊性成分。原甲狀腺部位高回聲結(jié)構(gòu)通常認(rèn)為是良性的，為纖維脂肪組織或邊界難以顯示的脂肪結(jié)節(jié)。

（二）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)有如下特征：微鈣化，囊性成分，周邊血流或彌散血流，局部高回聲區(qū)，中央頸部和側(cè)頸部淋巴結(jié)短徑分別≥8和10mm（圖3和圖4）。盡管甲狀腺乳頭狀癌在甲狀腺組織內(nèi)表現(xiàn)為低回聲，但轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可表現(xiàn)為皮質(zhì)內(nèi)偏心性高回聲，或高回聲完全取代正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，使之變圓變大，呈彌漫性高回聲。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)通長比正常淋巴結(jié)大，但淋巴結(jié)直經(jīng)并不能作為鑒別良惡性的指標(biāo)。短徑大于8－10mm的可疑淋巴結(jié)應(yīng)進(jìn)行細(xì)針抽吸活檢（FNA），短徑小于8mm的應(yīng)超聲檢查隨訪。

與復(fù)發(fā)病灶易混淆的頸部中央病變

（一）縫線肉芽腫

縫線肉芽腫是組織細(xì)胞對(duì)不可吸收縫線這一外來物正常的肉芽腫性炎癥反應(yīng)，超聲常表現(xiàn)為不均勻低回聲，外形不規(guī)則，其內(nèi)有大于1mm（圖15和圖16）的高或偏高回聲?？p線肉芽腫會(huì)隨著時(shí)間逐漸消退。

可吸收手術(shù)止血材料（包括可吸收明膠海綿和氧化纖維素）通常在術(shù)后4-8周被吸收，但也可多年不消退。明膠海綿表現(xiàn)為手術(shù)部位長條狀病灶，周邊有低回聲暈（圖17）。氧化纖維素（圖18）表現(xiàn)為低回聲腫塊，邊界清，其內(nèi)無血流。這兩種止血材料共同超聲特征為隨時(shí)間消退，這些特征有助于與癌復(fù)發(fā)灶鑒別。

圖15甲狀腺切除術(shù)后的縫線肉芽腫。患者術(shù)后持續(xù)引流，圖A（橫切面）和圖B（縱切面）顯示左側(cè)甲狀腺床低回聲腫塊（箭頭），缺乏血流，內(nèi)部的高回聲可能代表鈣化或縫線；圖C為同一患者不同時(shí)間的橫切面圖像，箭頭示一個(gè)瘺管從甲狀腺床延伸至皮膚表面。此時(shí)前述病灶已經(jīng)手術(shù)切除，患者癥狀減輕，術(shù)后病理證實(shí)為縫線肉芽腫而非腫瘤

圖16另一甲狀腺術(shù)后患者橫切面顯示更加典型的肉芽腫，表現(xiàn)為低回聲腫塊（游標(biāo)卡尺），中心高回聲。3年后對(duì)此腫塊進(jìn)行活檢示炎癥、多核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞

圖17氧化纖維素肉芽腫誤認(rèn)為甲狀腺床病變。圖A（縱切面）和圖B（橫切面）示甲狀腺切除術(shù)后6天甲狀腺床等回聲結(jié)構(gòu)（游標(biāo)卡尺），其內(nèi)有囊性區(qū)域，誤認(rèn)為殘留甲狀腺。但其內(nèi)缺乏血流（圖中未顯示），且病理及手術(shù)證實(shí)甲狀腺全部被切除

（二）甲狀旁腺瘤

在甲狀腺切除術(shù)中保留甲狀旁腺及其血供。正常甲狀旁腺通常在超聲檢查時(shí)無法顯示，但富細(xì)胞型的甲狀旁腺腺瘤有時(shí)會(huì)被探及，呈卵圓形低回聲富血供腫塊，容易誤診IV區(qū)增大淋巴結(jié)。二者鑒別要點(diǎn)在于血供特點(diǎn)，甲狀旁腺滋養(yǎng)動(dòng)脈從兩極進(jìn)入，呈外周血流。而頸部淋巴結(jié)從淋巴門發(fā)出樹枝狀血流；另外，鈣化和囊性改變?cè)诩谞钆韵倭鲋猩僖姡蛔詈?，甲狀旁腺瘤通常?huì)有甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)。

（一）創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤

創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤是受損神經(jīng)對(duì)創(chuàng)傷包括手術(shù)的增殖反應(yīng)結(jié)果。甲狀腺切除術(shù)后，創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤通常于頸動(dòng)脈后外側(cè)探及。50%的神經(jīng)瘤表現(xiàn)為外周低回聲、中央高回聲的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)呈梭形、邊界不清、中央高回聲、與頸叢直接相鄰、內(nèi)部無血流是神經(jīng)瘤特有征象，有助于與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)鑒別。超聲上探測到明顯結(jié)節(jié)，外加臨床上伴有疼痛觸發(fā)點(diǎn)或感覺異常、細(xì)針抽或穿刺活檢時(shí)會(huì)引發(fā)劇烈疼痛可以提高診斷信心。