眾所周知，甲亢的治療主要有3種方法，即手術(shù)治療、核素治療和藥物治療。而抗甲狀腺藥物（ATD）已經(jīng)歷了60年歷程，目前仍然是治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其是治療Graves病的主要手段。

ATD常用藥物為丙基硫氧嘧啶（PTU）和甲巰咪唑（MMI）?？偟膩碚f，ATD治療是安全有效的，但其臨床不良反應(yīng)亦較常見，一般程度較輕，但亦可出現(xiàn)少見、嚴(yán)重的副作用，可能存在潛在致命的危險，故需引起臨床醫(yī)生的重視。

肝臟毒性

1.ATD引起的肝損害并不少見，但一般程度較輕，停用ATD后多能自行恢復(fù)。

2.MMI引起的肝損害多與藥物劑量相關(guān)，而PTU則與劑量無明顯相關(guān)關(guān)系肝損害可發(fā)生在服藥的任何階段，多見于用藥后3個月內(nèi)，最早可在服藥1天內(nèi)發(fā)生，最長者在1年后發(fā)生?？砂l(fā)生于任何年齡段，女性多見。

3.診斷通常采用排除法，用藥與肝損害的時序性進(jìn)行診斷。

血液系統(tǒng)毒性

1.ATD可以導(dǎo)致對血液系統(tǒng)的損傷和毒性作用，包括白細(xì)胞減少、貧血、血小板減少，嚴(yán)重時出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏甚至骨髓嚴(yán)重抑制，從而導(dǎo)致再生障礙性貧血，危及生命。

2.有人提倡定期監(jiān)測白細(xì)胞，若白細(xì)胞少于2.5×10^9/L，中性粒細(xì)胞少于1.0×10^9/L應(yīng)考慮停藥，如果中性粒細(xì)胞在1.0-1.5×10^9/L之間，則需要非常嚴(yán)密的觀察。

3.需提醒患者在用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)迅速到醫(yī)院檢查。值得注意的是，有些患者初次使用ATD沒有影響白細(xì)胞數(shù)量，但甲亢復(fù)發(fā)再次用藥時，可以出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏。

4.一旦發(fā)生粒細(xì)胞缺乏應(yīng)立即停用抗甲狀腺藥物，并禁止使用其他抗甲狀腺藥物，采取消毒隔離措施，使用廣譜抗生素。

與此同時，需要給予糖皮質(zhì)激素治療，這對大部分患者有明確療效。

必要時，可皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG—cSF）或重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（rhGMcsF），劑量2-10ug/（kg·d），白細(xì)胞恢復(fù)正常后即停用。后一治療措施可以單獨(dú)或者與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。

血管炎

1.PTU可誘導(dǎo)產(chǎn)生抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA），使用PTU前，應(yīng)檢查尿常規(guī)，有條件者可常規(guī)檢查ANCA抗體。

小血管炎主要以腎臟受累多見（新月體性腎炎），導(dǎo)致嚴(yán)重蛋白尿和進(jìn)行性腎功能損害。其他表現(xiàn)有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、貧血、咳嗽、痰中帶血或咯血，呼吸衰竭。觀察到的病例中血管炎發(fā)生于服藥各個時期，且非劑量依賴性。

2.藥物引起小血管炎的臨床診斷：（1）非特異癥狀：發(fā)熱、乏力及體重下降等；（2）關(guān)節(jié)痛、肌肉痛；（3）皮膚損害：皮疹、皮膚潰瘍；（4）五官損害：口腔潰瘍、鞏膜炎、耳鳴耳聾、鼻炎；（5）單神經(jīng)炎。

3.當(dāng)應(yīng)用抗甲狀腺藥物（PTU/MMI）后新出現(xiàn)以上臨床表現(xiàn)5條中的任意3條；或僅累及肺臟表現(xiàn)為咯血、呼吸衰竭；或僅累及腎臟表現(xiàn)為血尿、蛋白尿及腎功能受損，即診斷患者出現(xiàn)ANCA相關(guān)小血管炎的臨床表現(xiàn)。

低血糖癥

ATD可引起低血糖癥，又稱胰島素自身免疫綜合征（IAs）。臨床特征為自發(fā)性低血糖、高水平胰島素和高滴度的胰島素自身抗體（IAA）。多見于使用MMI者。其發(fā)生機(jī)制目前認(rèn)為與遺傳免疫缺陷有關(guān)。

肌肉損傷

1.患者使用ATD治療期間可漸次出現(xiàn)不同程度的肌肉、關(guān)節(jié)疼痛及肌酸磷酸激酶（cPK）增高，重者可出現(xiàn)肌肉痙攣抽搐，多見于使用PTU患者。肌痛多見于四肢肌群，血清CPK增高，多數(shù)為正常值2倍左右。予葡萄糖酸鈣靜脈注射或用鎮(zhèn)痛消炎藥對癥治療多不能奏效。

2.發(fā)生肌肉損傷者可予ATD減量，并加用甲狀腺素制劑，并輔以果糖、肌苷、三磷酸腺苷及輔酶A等治療，癥狀可逐漸緩解并消失，CPK可恢復(fù)正常。

PTU與MMI不良反應(yīng)哪個多

1.MMI的不良反應(yīng)一般顯著低于PTU，而且，前者的不良反應(yīng)大多具有劑量依賴性的特征，而PTU的不良反應(yīng)與藥物的劑量無顯著相關(guān)。

20lO年FDA得出結(jié)論，稱與MMI相比，PTU肝毒性更強(qiáng)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該對新確診的患者謹(jǐn)慎選擇初始治療藥物，如選擇PTU進(jìn)行治療，應(yīng)密切觀察患者肝損害的癥狀和體征，尤其是在用藥的前6個月。

目前規(guī)定，患者應(yīng)盡量首選MMI，兒童、青少年患者尤然。

2.研究表明，PTU發(fā)生的白細(xì)胞減少事件顯著高于MMI。

妊娠哺乳用什么ATD好？

雖然前面提到PTU的不良反應(yīng)顯著高于MMI，但妊娠患者使用ATD以PTU為首選，次選MMI。

這是由于MMI的乳汁排泌量是PTU的4-7倍，所以，哺乳期治療甲亢，PTU應(yīng)當(dāng)作為首選，并需監(jiān)測嬰兒的甲狀腺功能。

一般而言，PTU在150mg/d以下對胎兒比較安全，劑量在200mg以上則有可能導(dǎo)致胎兒甲減與甲狀腺腫大。

兒童用什么ATD好？

1.實(shí)踐證實(shí)，MMI在兒童中的使用較PTU更為安全，故兒童Graves病的治療宜首選MMI。

長期以來，ATD一直是兒童期甲亢的一線用藥，甚至很多兒童長期接受ATD治療。兒童使用ATD治療甲亢的療程需要更長，停藥后的復(fù)發(fā)率高于成人。

2.目前認(rèn)為，PTU不應(yīng)作為兒童甲亢的一線用藥，除非某些特殊情況，如MMI過敏、患者手術(shù)前準(zhǔn)備或甲亢妊娠期可以使用PTU。目前正在使用PTU的患兒應(yīng)當(dāng)建議停止使用，以防發(fā)生藥物性肝衰竭。

如果患者使用MMI有毒性反應(yīng)，且無手術(shù)及碘治療適應(yīng)癥，而藥物治療為必須時，則可以考慮短期應(yīng)用PTU。但這種情況下，必須事先告知患兒及其家長使用PTU可能存在肝功能損傷甚至肝衰竭的風(fēng)險。

如果患兒在應(yīng)用PTU過程中出現(xiàn)疲乏、惡心、頭暈、發(fā)燒等現(xiàn)象，應(yīng)立即停止使用PTU，并檢查血細(xì)胞計數(shù)，肝功能等。