Graves眼?。℅ravesophthalmopathy，GO）又名甲狀腺相關(guān)性眼?。╰hyroid-associatedophthalmopathy，TAO），以眼球后及眶周組織的浸潤(rùn)性病變?yōu)樘卣鞯钠鞴偬禺愋宰陨砻庖咝约膊?。在甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）發(fā)病的前、中、后期均可發(fā)生。

TAO常見于Graves病，亦可見于其他自身免疫性甲狀腺?。╝utoimmunethyroiddisease，ATD），故叫為甲狀腺相關(guān)性眼病更合適些，約5%不伴甲狀腺功能的異常，稱為甲狀腺功能「正常」的Graves眼?。╡uthyroidGravesophthalmopathy，EGO）。

TAO的診斷

TAO的典型特征包括眼瞼腫脹，上瞼退縮，下落遲緩，瞬目減少，凝視，單眼或雙眼突出，眼球活動(dòng)受限，復(fù)視等。目前TAO的診斷有Bartly、Frueh和Gorman等標(biāo)準(zhǔn)，其中Bartly標(biāo)準(zhǔn)最常用，Bartly診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:

（1）存在眼瞼退縮：只要合并以下體征或檢查證據(jù)之一可做出診斷：①甲狀腺功能異常；②眼球突出；③視神經(jīng)功能障礙，包括視力下降,瞳孔反射、色覺、視野異常，而無法用其他病變解釋；④眼外肌受累，眼球活動(dòng)受限。

（2）缺乏眼瞼退縮：須具備甲狀腺功能異常，還應(yīng)有以下體征之一：①眼球突出；②眼外肌受累或視神經(jīng)功能障礙。

（3）排除其他眼病引起的類似體征。少數(shù)甲狀腺功能正常，缺少典型眼征的TAO以及單側(cè)突眼的患者必須和其他疾病進(jìn)行鑒別,如：眼眶炎性假瘤、眼肌炎、眶內(nèi)腫瘤、眶周感染性疾病等。

TAO的臨床分型

TAO按臨床分型分為：浸潤(rùn)型、非浸潤(rùn)型（單純性突眼）

（1）非浸潤(rùn)性突眼（non-infiltratingexophthalmos）主要與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)，常見的眼征：①exophthalmos：輕度突眼（≤20mm），伴上眼瞼攣縮；②Dalrymple征：眼裂增寬③vonGraefe征：眼睛向下看時(shí)上眼瞼不能及時(shí)隨眼球向下移動(dòng)，可在角膜上緣看到白色鞏膜；④Stellwag征：瞬目減少和凝視；⑤staringoffrightenedexpression：驚恐眼神；⑥Joffroy征：向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起；⑦M(jìn)obius征：兩眼內(nèi)聚減退或不能

（2）浸潤(rùn)性突眼（infiltratingexophthalmos）：由于甲狀腺和眼眶軟組織存在共同抗原，當(dāng)自身免疫反應(yīng)發(fā)生時(shí)，引起眶內(nèi)軟組織的水腫和炎癥，眶后組織淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，大量粘多糖和糖胺聚糖沉積，透明質(zhì)酸增多，導(dǎo)致突眼、眼外肌損傷和纖維化。表現(xiàn)為畏光、流淚、結(jié)膜充血水腫、復(fù)視、視力減退、眼部腫痛、刺痛和異物感。

浸潤(rùn)性突眼按病程可分為活動(dòng)期及靜止期，活動(dòng)期病理表現(xiàn)主要以葡萄糖胺聚糖的聚集和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)為主，而靜止期病理表現(xiàn)主要以纖維化為主。

TAO的病情評(píng)估

GO病情嚴(yán)重度評(píng)估，目前最常用評(píng)估方法是歐洲GO專家組（EUGOGO）管理共識(shí)中所推薦的：GO病情嚴(yán)重度評(píng)估（EUGOGO管理共識(shí)）

注：中國(guó)人正常突眼度上限：女性16mm，男性18.6mm

此外，美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）制訂的判斷TAO臨床病情嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)（NOSPECS分類法），將TAO共分為0～6級(jí)：

注：其中0-1級(jí)（NO）屬于單純性突眼，2-6級(jí)（SPECS）為浸潤(rùn)性突眼。

浸潤(rùn)性突眼的臨床分期

浸潤(rùn)性突眼分為活動(dòng)期和靜止期。

Mourits等推薦的TAO臨床活動(dòng)積分法（clinicalactivityscore，CAS），主要依據(jù)反映免疫炎性反應(yīng)的10個(gè)臨床表現(xiàn)判斷TAO病情的活動(dòng)性：

①眼痛、眼脹感；②向上下或向兩側(cè)凝視時(shí)眼痛；③眼瞼充血；④結(jié)膜彌漫性充血；⑤結(jié)膜水腫；⑥眼瞼水腫；⑦淚阜腫脹；⑧突眼度在3個(gè)月內(nèi)增加≥2mm；⑨視力在3個(gè)月內(nèi)下降≥1行；⑩眼球活動(dòng)度在3個(gè)月內(nèi)減少5°。

以上，每一個(gè)表現(xiàn)得1分，CAS積分≥3分提示TAO處于活動(dòng)期，積分分值越高提示炎癥反應(yīng)越顯著。

TAO的治療

大多數(shù)TAO患者（約60%）僅有輕微的、非進(jìn)展性眼征，其中2/3常有自發(fā)性緩解趨勢(shì)，可不必給予特殊處理，僅需局部支持治療以減輕癥狀。僅15%的TAO患者病情可進(jìn)一步加劇，需給予必要的治療。

1.支持療法

酌情頭高位睡、低鹽或使用利尿劑減輕眼部水腫，佩戴太陽(yáng)鏡減輕強(qiáng)光對(duì)眼部刺激，滴人工淚液防止角膜干燥和局部不適癥狀，存在眼瞼閉合不全的患者夜間可用油膏、濕房鏡防治結(jié)膜炎、角膜炎的發(fā)生，配戴三棱鏡矯正復(fù)視等。此外吸煙病人需要戒煙。

2.藥物治療

藥物治療主要有糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)抑素及其類似物、免疫抑制劑、免疫球蛋白治療等。其中糖皮質(zhì)激素是治療TAO（CAS≥3）的最常用、最基本的方法。

糖皮質(zhì)激素在TAO中可以全身（口服、靜脈）和局部（眶周注射）應(yīng)用。研究表明靜脈甲潑尼松龍沖擊治療相對(duì)于口服激素治療效果更佳，不良反應(yīng)更少。目前推薦累積劑量4.5g為期12周的甲潑尼松龍周脈沖方案（500mgqw，靜滴×6周，繼予以250mgqw，靜滴×6周）作為處于活動(dòng)期中重度TAO的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。甲潑尼松龍靜脈沖擊治療最常見的嚴(yán)重不良反應(yīng)為肝毒性，當(dāng)累積劑量達(dá)到10～24g時(shí)肝毒性最常見，基于安全考慮EUGOGO共識(shí)中推薦單療程累積劑量不超過8g。

眶周注射激素減少了全身應(yīng)用激素所帶來的不良反應(yīng)，可能對(duì)改善眼球的活動(dòng)度，改善復(fù)視，特別是非持續(xù)性復(fù)視效果較好，但存在損傷周圍組織的風(fēng)險(xiǎn)，不作常規(guī)推薦。

3.特殊治療

特殊治療包括眼眶的放射性治療、云克治療、血漿置換和He-Ne激光穴位照射等。

4.手術(shù)治療

TAO的手術(shù)治療方法主要有四種方式：眼眶減壓術(shù)、眼肌手術(shù)、眼瞼手術(shù)及美容術(shù)等。

突眼治療的療效標(biāo)準(zhǔn)

采用Bartalena等l998年提出的判斷方法，包括如下觀察內(nèi)容：（1）主要指標(biāo)：①突眼度及瞼裂寬度變化2mm及以上；②復(fù)視變化情況；③CAS積分變化2分及以上；④視力變化10%及以上。（2）次要指標(biāo)：①局部軟組織變化情況；②自覺癥狀改善或惡化。凡符合上述主要指標(biāo)中2項(xiàng)變化及次要指標(biāo)中1項(xiàng)變化以上者，即可判斷為GO病情好轉(zhuǎn)或惡化（即分別為好轉(zhuǎn)或加重)。不符合上述好轉(zhuǎn)或惡化標(biāo)準(zhǔn)的患者則判斷為無效。

治療提醒

（1）TAO有病情反復(fù)或遷延不愈的特點(diǎn)，治療和隨訪并重。患者定期復(fù)診很重要。

（2）對(duì)活動(dòng)期病變?cè)缙谠\斷、早期干預(yù)，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。避免延誤治療。

（3）TAO的治療需要眼科、內(nèi)分泌科、放療科等多科合作診療。

總之，TAO是一個(gè)涉及多學(xué)科的疑難眼病，如得不到合理和及時(shí)的治療，不僅影響容貌，重者可致盲，應(yīng)引起醫(yī)生及其患者的高度關(guān)注。