每天，每時(shí)，每刻，急診室如同沒(méi)有硝煙的戰(zhàn)場(chǎng)。也許我們接診的時(shí)間僅有幾分鐘，這期間卻需要不時(shí)進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，不斷修正之前的診斷和處理方式。稍不留神，你也許會(huì)錯(cuò)過(guò)一個(gè)享受成就感的瞬間，而一個(gè)思維的轉(zhuǎn)角也許就會(huì)改變患者的預(yù)后！

急診

當(dāng)肚子痛排除消化系統(tǒng)疾病

這天我在急診室，一位中年婦女模樣的患者緩慢步入診室，痛苦表情，雙手捂著肚子，由家屬攙扶坐在板凳上，剛一坐下就叫苦不迭：「醫(yī)生啊，近幾天我胃口差了很多，現(xiàn)在肚子有些難過(guò)?！?/p>

緊接著，從問(wèn)診進(jìn)入體格檢查模式：患者神清，血壓130/70mmHg，精神萎靡，口唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音。HR100bpm，心律齊，未及病理性雜音。腹部柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，Murphy征陰性，雙下肢無(wú)浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。

我立即為患者完善血生化及肝膽胰脾B超檢查。大約1小時(shí)后，患者血生化提示ALT156U/l，AST207U/l，腹部B超、血象未見(jiàn)異常，心電圖顯示竇性心動(dòng)過(guò)速。目前暫不考慮「急性胃腸炎」、「急性膽囊炎」等常見(jiàn)消化系統(tǒng)急癥。

潛伏

肝功能異常的背后

患者既往并沒(méi)有慢性肝病史，近期也沒(méi)有特殊用藥史。我立即警覺(jué)起來(lái)，再次從患者的一般情況著手問(wèn)起。終于了解到她近期無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)脾氣暴躁，伴多汗消瘦，1個(gè)月來(lái)體重減輕5kg。這些典型的表現(xiàn)共同指向一個(gè)疾病，就是「甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥」，而肝功能異常及消化道癥狀或是甲亢累及消化系統(tǒng)所致。

所以，接下來(lái)重點(diǎn)進(jìn)行了甲狀腺查體。此時(shí)我發(fā)現(xiàn)患者甲狀腺Ⅱ°彌漫性腫大，可觸及震顫，無(wú)壓痛。于是，我將患者收住院。入院后完善甲狀腺功能及攝碘率等檢查，確診為「格雷夫斯病」。

箴言

刀尖上的舞者—請(qǐng)這樣舞

1.患者以消化道癥狀來(lái)診，檢查結(jié)果提示肝功能異常，很容易誤診為單純性肝炎所致，但正確的診斷往往在思維的轉(zhuǎn)角處。

患者的一般情況提示體重明顯減輕，且有情緒異常史，這都是在急診處理過(guò)程中容易忽略的細(xì)節(jié)。正是我在處理的時(shí)候多了根弦，才避免了漏診。

2.當(dāng)發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，容易波及消化系統(tǒng)，表現(xiàn)為肝臟腫大、肝功能異常，偶伴黃疸，有時(shí)候表現(xiàn)為稀便、排便次數(shù)增多。

因此，注意甲亢在某一系統(tǒng)的具體表現(xiàn)至關(guān)重要，可謂「管中窺豹，可見(jiàn)一斑」，切不能「只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林」，只有不斷地開(kāi)拓臨床思維，才能成為真正的臨床福爾摩斯。

3.對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，每個(gè)病例都是挑戰(zhàn)，我們隨時(shí)面臨著未知的問(wèn)題，并隨時(shí)需要解決它們。而對(duì)于急診科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，更需要快速問(wèn)診、快速查體及快速處置，正所謂「三快原則」。

記得曾經(jīng)參與搶救在一位猝死的患者，40分鐘內(nèi)數(shù)名醫(yī)生不間斷胸外心臟按壓，最終力挽狂瀾，患者轉(zhuǎn)危為安?，F(xiàn)在想來(lái)仍然心有余悸，一入醫(yī)路深似海，我們干的是刀口上舔血的活，用「刀尖上的舞者」來(lái)形容我們一點(diǎn)也不為過(guò)。