甲狀腺疼痛，要排查這 5 種甲狀腺疾病

2018-03-13 來源：內分泌時間標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：甲狀腺彩超示甲狀腺彌漫性增大、整個腺體回聲明顯減低。頸部彩超示兩側頸部低回聲結節(jié)（淋巴結）。檢查甲狀腺攝碘率下降。既往無其它病史及特殊家族史。

在外進修時，我常跟隨一位教授上門診。某天，一中年女性前來就診，主訴頸前部位腫大、疼痛半年，加重1月。半年來患者頸前甲狀腺部位腫痛不適、觸痛，連及耳后，無發(fā)熱、吞咽困難和呼吸困難，未出現(xiàn)甲亢、甲減癥狀，未診治，直至1月前癥狀加重，才來檢查，查甲狀腺Ⅱ度腫大，質地韌，觸痛明顯，未及腫塊，皮膚正常。

甲狀腺素功能提示FT3、FT4正常，TSH：16.62mIU/L（0.35～4.94mIU/L），甲狀腺相關抗體TPOAb：696.05IU/ml（0～5.61IU/ml)，TGAb：85.08IU/ml（0～4.11IU/ml），血沉45mm/h（0～20mm/h），血常規(guī)正常。甲狀腺彩超示甲狀腺彌漫性增大、整個腺體回聲明顯減低。頸部彩超示兩側頸部低回聲結節(jié)（淋巴結）。檢查甲狀腺攝碘率下降。既往無其它病史及特殊家族史。

教授突然問我：「你覺得診斷和下一步治療是什么？」

我有些武斷地說：「乍一看，像亞甲炎……」

「甲狀腺疼痛，要排查五種甲狀腺疾病」教授笑道，「千萬別冤枉了亞甲炎！」

甲狀腺疼痛之因：甲狀腺結節(jié)破裂、出血

甲狀腺結節(jié)可因劇烈咳嗽、擠壓等外力作用下而破裂，有時伴有出血，可出現(xiàn)疼痛及觸痛，但一般先有甲狀腺結節(jié)病史，且急性起病，疼痛也無轉移性，只局限于結節(jié)內。疼痛高峰出現(xiàn)在起病時，而后迅速減輕，出血部位則增大迅速且可有波動感，檢查甲狀腺功能正常，紅細胞沉降率不增快，甲狀腺超聲或CT可明確結節(jié)是否出血?；颊吲R床表現(xiàn)及超聲不支持結節(jié)破裂、出血。

甲狀腺疼痛之因：甲狀腺癌

甲狀腺乳頭狀癌、髓樣癌、淋巴瘤等也可引起甲狀腺疼痛、觸痛，比較少見。此時如甲狀腺部位可觸及腫塊，通常質地硬而固定、表面不平。腫塊除了增長明顯外，可壓迫氣管、食道，產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難等。甲狀腺超聲有相應惡性征象，甲狀腺細針穿刺細胞學檢查有助確診?；颊叱暭绑w征不支持甲狀腺癌診斷。

甲狀腺疼痛之因：急性化膿性甲狀腺炎

先天性梨狀窩瘺外、全身性基礎疾病導致免疫功能低下、甲狀腺基礎疾病繼發(fā)感染、醫(yī)源性感染、周圍感染通過血行、淋巴管及直接蔓延至甲狀腺等，可引發(fā)急性化膿性甲狀腺炎。

其特征性表現(xiàn)為發(fā)熱及甲狀腺腫痛，疼痛較亞甲炎更為劇烈，往往為突發(fā)的放射性的，單側多見，極少有轉移性疼痛；觸痛顯著，疼痛局部皮膚紅、腫、熱明顯，常伴有頸部壓迫癥狀、吞咽困難及發(fā)音困難，且寒顫、高熱等全身炎性反應明顯?；灴梢娡庵苎准毎龈呙黠@，甲狀腺功能及甲狀腺攝碘率多正常，少數(shù)可見一過性甲狀腺毒癥，B超或CT有助于發(fā)現(xiàn)膿腫，激素治療療效差甚至加重病情，需外科手術或結合有針對性的抗感染治療?；颊邔嶒炇覚z查及體征不支持急性化膿性甲狀腺炎診斷。

甲狀腺疼痛之因：亞急性甲狀腺炎

甲狀腺疼痛及觸痛為亞甲炎的特征性表現(xiàn)，特點為逐漸的或驟然疼痛，局限于甲狀腺區(qū)或放射到上頸部、下頜、咽喉、上胸部及耳部，轉頭或咳嗽時可加重；甲狀腺區(qū)疼痛可由一葉起始再波及或轉移至另一葉，也可始終局限于一葉，疼痛區(qū)域皮膚無特殊改變，有時可伴上呼吸道感染癥狀和體征（發(fā)熱、乏力、食欲不振、頸部淋巴結腫大等）。甲狀腺常常表現(xiàn)為彌漫性、不對稱性、輕中度增大。

亞急性甲狀腺炎由于炎癥破壞甲狀腺，使存儲的甲狀腺激素釋放入血，導致甲狀腺激素水平升高，臨床上有三期表現(xiàn)，即甲亢期、甲減期和恢復期，甲狀腺攝碘率下降。該患者癥狀、體征及部分實驗室檢查，確實有點類似亞甲炎。

但仔細一看，患者的甲狀腺自身抗體顯著升高，而亞甲炎者甲狀腺自身抗體常常陰性。最重要的是，患者的超聲表現(xiàn)沒有亞甲炎的特征，比如：（1）甲狀腺一葉或兩葉增大，峽部正常；（2）可見局限性低回聲病灶，呈片狀；（3）除病灶外，剩余腺體為正常；（4）病灶內血流信號少量或無。

那么，誰才是甲狀腺疼痛的始作俑者？

甲狀腺疼痛之因：橋本甲狀腺炎

橋本甲狀腺炎也可以出現(xiàn)甲狀腺疼痛、觸痛，我們稱之為「痛性橋本甲狀腺炎」。痛性橋本甲狀腺炎在發(fā)病前均無上呼吸道感染病史，通常不伴發(fā)熱，甲狀腺疼痛不劇烈為鈍痛，局限可以忍受。疼痛時間持續(xù)長，對糖皮質激素治療反應差。觸診甲狀腺的話，會發(fā)現(xiàn)其質地比亞甲炎時的甲狀腺要堅韌，類似聽診器的橡皮管的韌度。另外，痛性橋本甲狀腺炎患者的甲狀腺自身抗體高度陽性，常為正常值的10倍以上。

超聲聲像圖顯示三個方面特征：（1）甲狀腺彌漫性增大；（2）整個腺體回聲明顯減低,呈細線網(wǎng)格樣回聲；（3）血流豐富,類似「火海征」。結合癥狀、體征、病史及相關檢查，考慮該病例診斷為痛性橋本甲狀腺炎。

痛性橋本甲狀腺炎造成甲狀疼痛原因不明，有人認為同亞甲炎一樣，是由于甲狀腺迅速長大，使胞膜受牽拉所致。另外，臨床也有橋本甲狀腺炎合并亞甲炎的報道，值得仔細鑒別，謹防誤診。痛性橋本甲狀腺炎和亞甲炎鑒別困難時，細針穿刺細胞學檢查可以提供可靠的依據(jù)。

痛性橋本甲狀腺炎的治療主要為對癥治療，不宜使用糖皮質激素，如遇甲狀腺毒癥，可予β受體阻滯劑，甲減時給予甲狀腺素口服。隨著甲減的控制，甲狀腺腫大可能得到緩解，疼痛亦能減輕。難以緩解的痛性橋本甲狀腺炎還可以考慮手術切除甲狀腺。本例患者在甲狀腺素治療后，癥狀逐漸消失，甲狀腺無腫大及觸痛。

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1、治療非毒性的甲狀腺腫（甲狀腺功能異常）； 2、甲狀腺腫切除術后，預防甲狀腺腫復發(fā)； 3、甲狀腺功能減退的替代治療； 4、抗甲狀腺藥物治療功能亢進癥的輔助治療； 5、甲狀腺癌術后的抑制治療； 6、甲狀腺抑制試驗。

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用于： ①緩解類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、脊柱關節(jié)病、痛風性關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎等各種關節(jié)炎的關節(jié)腫痛癥狀； ②治療非關節(jié)性的各種軟組織風濕性疼痛，如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及運動后損傷性疼痛等； ③急性的輕、中度疼痛如：手術后、創(chuàng)傷后、勞損后、痛經(jīng)、牙痛、頭痛等； ④對成人和兒童的發(fā)熱有解熱作用。

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