甲狀腺疾病可導致心血管系統(tǒng)出現(xiàn)相應的改變。甲狀腺功能異常對心臟輸出量、心肌收縮力、血壓以及血管順應性等均有影響，且隨著甲狀腺功能的恢復均有一定的可逆性。隨著研究的進展，臨床醫(yī)生對甲狀腺疾病與心血管疾病關系的認識不斷加深。

甲狀腺激素

通過3種途徑影響心血管系統(tǒng)

甲狀腺激素可影響到細胞代謝，蛋白質(zhì)合成以及物質(zhì)轉(zhuǎn)運。而心血管系統(tǒng)是其主要作用靶器官。甲狀腺激素可增強心肌收縮力，改善心室舒張功能，降低外周血管阻力，降低心臟后負荷，還可以上調(diào)心臟β1-腎上腺素能受體數(shù)目，提高心臟和血管對應激的反應性。

甲狀腺激素可通過3種途徑影響心血管系統(tǒng)：①直接與心肌細胞三碘甲腺原氨酸（T3）核受體結(jié)合，調(diào)節(jié)靶基因表達；②在核外通過調(diào)節(jié)心肌細胞膜的離子通道發(fā)揮作用；③通過對外周循環(huán)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，導致血流動力學改變。

心肌細胞細胞核中存在著甲狀腺激素特異性受體，T3與其結(jié)合，增強心肌細胞肌漿/內(nèi)質(zhì)網(wǎng)鈣離子ATP酶2（SERCA2）mRNA的表達，提高心肌內(nèi)受磷蛋白磷酸化，降低心肌內(nèi)受磷蛋白水平，增加心肌的收縮和舒張速度。甲狀腺激素還可通過核內(nèi)或核外途徑對Na+/K+-ATP酶、Na+/Ca2+交換劑、Ca2+/電壓門控的K+通道等細胞膜離子轉(zhuǎn)運蛋白調(diào)控，增強心肌收縮能力。甲狀腺激素誘導內(nèi)皮一氧化氮的產(chǎn)生和增加小動脈內(nèi)的鈣的再攝取，導致平滑肌松弛，降低外周血管阻力。甲狀腺激素誘導的組織代謝和產(chǎn)熱的增加也可降低外周血管阻力。外周血管阻力的降低可導致心輸出量的增加。甲狀腺激素與受體結(jié)合可以上調(diào)β1-腎上腺素能受體mRNA，增加心臟β1-腎上腺素能受體的表達水平，增強兒茶酚胺對心肌的作用，增加心率。甲狀腺激素引起的全身血管阻力的降低可導致腎臟灌注減少，從而激活腎素-血管緊張素-醛固酮軸，導致血容量增加，這可能是甲狀腺激素誘導的心輸出量增加的另一種機制。

甲狀腺功能亢進癥

以高動力循環(huán)為特征可能誘發(fā)心力衰竭

甲狀腺功能亢進癥(Hyperthyroidism，簡稱甲亢)，是由于甲狀腺激素分泌和/或合成過多導致的臨床綜合征，是內(nèi)分泌專業(yè)最常見的疾病之一。甲亢病人以高動力循環(huán)為特征，心輸出量可增加50%-300%。表現(xiàn)為心動速，心搏增強、心尖部第一心音亢進，常有收縮期雜音。收縮期血壓增加、舒張期血壓下降，脈壓差增大是甲亢的特征性表現(xiàn)。房性早搏常見，其次為房顫，也可見室性或交界性早搏。甲亢患者的心房顫動患病率5%-15%，顯著高于普通人群，且隨年齡遞增，是孤立性房顫的主要原因之一。隨著甲狀腺功能的恢復，房顫約60%可轉(zhuǎn)為竇律?？捎行呐K擴大，當心臟負荷加重或合并感染時，可誘發(fā)心力衰竭。

甲亢性心臟病可見于甲亢病程長而未得到良好控制的病情較重的病人，在甲亢患者中的發(fā)病率大概為10%-20%，多發(fā)生于尤以老年人多見。主要表現(xiàn)為心律失常、心臟擴大以及心力衰竭。甲亢性心力衰竭屬于高排出量性心力衰竭，常與左室肥厚、心律失常、前負荷增加有關。甲亢完全控制后，大部分患者心臟功能可完全恢復正常，這是甲亢性心臟病的特點。

甲亢與肺動脈高壓的發(fā)生相關，但具體機制不明。流行病學證據(jù)支持甲亢，肺動脈高壓和右心衰竭之間關系密切[1,2]。左心衰竭和高動力循環(huán)可能導致肺動脈壓升高。動物研究表明，甲狀腺激素通過與整合素αvβ3和成纖維細胞生長因子受體結(jié)合，可引起內(nèi)皮細胞增殖和血管生成，這些變化在甲狀腺切除術后可以逆轉(zhuǎn)[3,4]。一項研究中，64名新診斷的甲亢患者，其中28名患有肺動脈高壓，甲亢治療后幾乎所有患者的肺動脈壓恢復正常[2]。

亞臨床甲亢

低調(diào)的危險因素，可能增加房顫風險

亞臨床甲亢是指沒有典型臨床癥狀，雖然血清FT3和FT4正常，但血清TSH低于正常的甲狀腺疾病。

多項臨床研究表明亞臨床甲亢患者的心房顫動的風險、心血管發(fā)病率和死亡率均增加，與TSH和T4水平有關，且老年人發(fā)病率顯著提高[5]。由于缺乏高質(zhì)量的臨床研究數(shù)據(jù)支持，亞臨床甲亢作為心血管危險因素的作用尚未得到充分肯定。但是，對于TSH<0.1mlU/L的亞甲亢患者，相關指南建議積極治療，以減少心臟并發(fā)癥[6]。

甲狀腺功能減退癥

全身代謝減低，多因素作用于心血管疾病

甲狀腺功能減退癥（Hypothyroidism,簡稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導致的全身代謝減低綜合征。甲減對心血管系統(tǒng)有顯著影響。甲減患者心血管系統(tǒng)體征包括心動過緩、脈壓小、低振幅脈搏、心尖搏動消失、心音遙遠、心動過緩。

甲減患者靜息時心輸出量降低30%-50%。心肌收縮力受損所致的心搏量減少、心動過緩、全身血管阻力增加、血容量及靜脈回流下降均導致心臟輸出下降。由于心肌間質(zhì)水腫、非特異性心肌纖維腫脹、左心室擴張和心包積液等疾病導致心臟增大，有學者稱之為甲減性心臟病。

冠心病在甲減患者高發(fā)，動脈粥樣硬化的發(fā)生與甲減導致的高脂血癥相關。高血壓見于約20%-40%的甲減患者,內(nèi)皮功能障礙和血管平滑肌舒張受損使全身血管阻力增加，主要表現(xiàn)為舒張期高血壓。由于合并心臟輸出下降，平均血壓在基本不變,可有舒張壓增加和收縮壓下降，脈壓差變小。50%以上甲減患者出現(xiàn)心包積液，通常積液量很少，不易被檢測到，長期嚴重甲減的患者可以有大量心包積液，但很少影響心功能，極少發(fā)生心包填塞。嚴重甲減患者可以并發(fā)充血性心衰。充血性心衰的患者中，亞臨床甲減和甲減是死亡相關危險因素，TSH水平升高與死亡率增加相關[7,8]。

甲減同時也可以引起代謝異常，如高膽固醇血癥及高血壓，增加動脈病變的危險。典型甲減病人伴高膽固醇血癥發(fā)病率達90%，尤其是低密度脂蛋白和載脂蛋白B顯著升高。

亞臨床甲減

逐漸浮出水面的心血管疾病幕后黑手

亞臨床甲減是指沒有典型臨床癥狀，雖然血清FT3和FT4正常，但血清TSH升高的甲狀腺疾病。

亞臨床甲減可能對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良的影響。近年來國內(nèi)多數(shù)研究認為亞臨床甲減與冠心病存在一定關系,亞臨床甲減可引起血脂代謝異常,高敏C反應蛋白、血同型半胱氨酸增加,凝血和纖溶功能異常,從而增加冠心病的發(fā)病率。

亞臨床甲減有導致血脂代謝異常及動脈粥樣硬化的危害：部分學者認為，亞臨床甲減是缺血性心臟病發(fā)生的危險因素，可以引起脂類代謝紊亂和心血管疾病?！嘎固氐ぱ芯俊拱l(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減與高血壓、血脂異常、高血糖等因素一樣是缺血性心臟病的獨立危險因素，其與主動脈粥樣硬化和心肌梗死的相對危險度分別為1.9和3.1，亞臨床甲減可增加老年女性動脈硬化及心肌梗死風險[9]。亞臨床甲減患者血清中與動脈粥樣硬化相關的microRNA表達譜發(fā)生變化；亞臨床甲減總膽固醇水平高于甲狀腺功能正常者，且高總膽固醇血癥發(fā)生率高于正常人，與TSH水平呈正相關[10,11]。多項隨機對照臨床試驗發(fā)現(xiàn)，L-T4替代治療可以降低亞臨床甲減患者血清總膽固醇及低密度膽固醇的水平[12-15]。

亞臨床甲狀腺功能減退癥可以改變心肌細胞的形狀和結(jié)構(gòu)，影響收縮和松弛能力，導致心臟收縮和舒張功能異常。此外，亞甲減可以引起血脂異常，內(nèi)皮功能障礙，導致動脈粥樣硬化和冠心病。亞臨床的甲狀腺功能減退癥可能與慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展有關。美國和歐洲的對25000例隨訪患者的研究數(shù)據(jù)和甲狀腺研究協(xié)作組的最新研究數(shù)據(jù)顯示，亞臨床甲減可以增加CVD發(fā)生及死亡的風險，增加心衰發(fā)生風險，尤其TSH>10mIU/L時顯著增加這些風險。但目前還沒有RCT證實亞臨床甲減的治療可以預防CVD和心衰[16,17]。

亞臨床甲減患者凝血參數(shù)的改變可能在動脈粥樣硬化的發(fā)展中起作用。在將亞臨床甲減的婦女與甲功正常的婦女進行比較，因子VII活性和因子VII活性與因子VII抗原的比例在亞臨床甲減患者中顯著增加。在另一項研究中，與甲功正?；颊呦啾?，在亞臨床甲減患者中發(fā)現(xiàn)抗凝血酶III活性降低，纖維蛋白原，因子VII和纖溶酶原激活物抑制劑抗原水平升高，這可能解釋了這些患者的高凝狀態(tài)[18,19]。

正常甲狀腺病態(tài)綜合征

正常甲狀腺病態(tài)綜合征(EuthyroidSickSyndrome,ESS)又稱非甲狀腺疾病綜合征(NonthyroidalIllnessSyndrome,NTIS)是由于嚴重非甲狀腺系統(tǒng)疾病，導致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低。是機體應激時節(jié)省能量、減少消耗、調(diào)整內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的反應。其典型表現(xiàn)為T4和TSH正常，T3降低，隨著疾病加重，T4水平開始下降，TSH也會減少。

近來研究發(fā)現(xiàn)，難治性充血性心力衰竭（RefractorycongestiveHeartFailure，RHF）患者常出現(xiàn)FT3水平明顯降低，而且隨著心衰程度的加重，F(xiàn)T3水平下降程度越明顯。臨床上RHF患者是否需要甲狀腺激素補充治療，是目前仍存在爭論的問題。對合并正常甲狀腺病態(tài)綜合征的心力衰竭的研究中顯示，短程小劑量甲狀腺素患者中的應用可以顯著降低心力衰竭患者住院期間病死率，改善的心力衰竭患者的近期心功能分級及射血分數(shù)，并且使用較為安全[20,21]。多數(shù)患者心臟手術后出現(xiàn)T3水平降低，有研究表明，補充甲狀腺激素有利改善術后血流動力學，減少血管活性藥物的需求[22]。