臨床上單一疾病不是最難的,難的往往是各種疾病集合在一位患者身上。在內(nèi)分泌科,甲亢性心臟病合并心力衰竭就是一個典型例子。
分享以下這幾條臨床心得,希望對你有所幫助。
1、先明確甲亢性心臟病合并心力衰竭
就像給犯人懲罰,得先給他定罪才行,不能冤枉了好人。
在啟動抗甲亢性心臟病合并心力衰竭治療之前,需明確甲亢性心臟病診斷是否成立,并排除其他心臟病,但需注意可以同時合并其他疾病的可能。
2、選擇何種β受體阻滯劑
研究證實,在眾多β受體阻滯劑中,普奈洛爾具有阻斷T4向T3轉(zhuǎn)換的作用,又能對抗兒茶酚胺的作用,從而迅速緩解甲狀腺功能亢進的心動過速、眼臉痙攣、震顫、焦慮等癥狀,這些作用普萘洛爾最強。
阿替洛爾和美托洛爾也可輕度降低T3水平,但一般不作為甲狀腺功能亢進的長期和單獨用藥。
3、普萘洛爾使用的爭議
少數(shù)人及少數(shù)教材(八年制內(nèi)科學教材第1版第952頁)把普奈洛爾的使用列為甲亢性心臟病治療的禁忌,但遺憾的時并未說明禁忌使用普奈洛爾的具體原因。
該觀點可能是基于以下幾點考慮:
一是普遍不主張急性心力衰竭發(fā)作時使用普奈洛爾;
二是普奈洛爾可能誘發(fā)或加重甲亢性心臟病發(fā)生急性心力衰竭。
但大多數(shù)學者及大多數(shù)教材及專著都主張甲亢性心臟病在甲亢合并心力衰竭時都可恰當應(yīng)用。
原因在于,收縮性心衰時腎上腺素能受體通路的持續(xù)、過度激活對心臟有害。衰竭的心臟去甲腎上腺素的濃度足以產(chǎn)生心肌細胞的損傷,且慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導(dǎo)心肌重構(gòu),而心肌重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展的主要病理生理機制,這是應(yīng)用β阻滯劑治療慢性心衰的基礎(chǔ)。
主要原因是普奈洛爾可阻斷兒茶酚胺樣作用,減輕甲狀腺素對心臟的毒性作用,另外,普奈洛爾還可抑制T4向T3轉(zhuǎn)換,對于控制心率起到較好的作用。
臨床試驗表明,雖然普萘洛爾治療初期對心功能有明顯抑制作用,LVEF降低。但如果從小劑量開始用,逐漸增加劑量,則抑制作用不明顯,且長期治療(>3個月)則均能改善心功能,LVEF增加。治療4-12個月,能降低心室肌重量和容量,改善心室形狀,提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。
因此,應(yīng)該打消甲亢合并心衰時禁忌使用普奈洛爾的觀念。
4、如何處理甲亢合并充血性心力衰竭
(1)總得來說,甲亢合并心力衰竭的治療,糾正的難度加大,在普奈洛爾使用的問題上,甲亢合并心力衰竭需要謹慎使用,但并非禁忌。
(2)在心力衰竭急性發(fā)作時,權(quán)衡利弊,如急需使用普奈洛爾,需先用或者同時使用洋地黃制劑控制急性心力衰竭。
(3)甲亢性心臟病合并心力衰竭時,對地高辛的敏感性降低,使用時可適當增加劑量而不是減量(中國甲狀腺疾病診治指南)。
5、碘131治療
在心力衰竭得到控制后,盡早控制甲亢,建議使用碘131治療,不建議長期使用抗甲亢藥物治療。
本文作者楊銳為南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生。本文已獲作者獨家授權(quán)丁香園發(fā)布,題圖源自shutterstock.com。
用于充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎臟疾病所致的水腫患者。
健客價: ¥141.水腫性疾?。喊ǔ溲孕牧λソ?、肝硬化、腎臟疾病 (腎炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭),尤其是應(yīng)用其他利尿藥效果不佳時,應(yīng)用本類藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。 2.高血壓:在高血壓的階梯療法中,不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物,但當噻嗪類藥物療效不佳,尤其當伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時,本類藥物尤為適用。 3.預(yù)防急性腎功能衰竭:用于各種原
健客價: ¥11預(yù)防存在以下一個或多個危險因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞(SEE): ·先前曾有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞 ·左心室射血分數(shù)<40% ·伴有癥狀的心力衰竭,紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級≥2級 ·年齡≥75歲 ·年齡≥65歲,且伴有以下任一疾?。禾悄虿?、冠心病或高血壓
健客價: ¥175益氣助陽,強心利水。用于慢性心力衰竭而引起的心悸、氣短、胸悶喘促、面肢浮腫等癥,屬于心腎陽衰者。
健客價: ¥26高膽固醇血癥 原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合型高脂血癥(相當于Fredrickson分類法的IIa和IIb型)患者,如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意,應(yīng)用本品可治療其總膽固醇(TC)升高、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者,阿托伐他汀可與其他降脂療法(如LDL血漿
健客價: ¥62高血壓,充血性心力衰竭。
健客價: ¥98用于充血性心力衰竭所致的水腫患者;也可用于原發(fā)性高血壓患者。
健客價: ¥41腎衰寧顆粒:益氣健脾,活血化瘀,通腑泄?jié)?。用于脾失運化,瘀濁阻滯,升降失調(diào)所引起的腰痛疲倦,面色萎黃,惡心嘔吐,食欲不振,小便不利,大便粘滯及多種原因引起的慢性腎功能不全見上述癥候者。 海昆腎喜膠囊:化濁排毒。用于慢性腎功能衰竭(代償期、失代償期和尿毒癥早期)濕濁癥。癥見:惡心,嘔吐,納差,腹脹,身重困倦,尿少,浮腫,苔厚膩。
健客價: ¥1300用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療,此時應(yīng)在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。
健客價: ¥8.5用于治療各期高血壓。充血性心力衰竭。作為對洋地黃和/或利尿劑反應(yīng)不佳的充血性心力衰竭病人(NYHA分級Ⅱ-Ⅳ)的輔助治療。
健客價: ¥531.用于改善冠心病的心絞痛、急性心肌梗死、心律失常和心力衰竭的心肌缺血以及病毒性心肌炎的輔助治療。 2.亦可用于改善腦梗死、腦出血等引起的腦缺氧癥狀。
健客價: ¥32高血壓。心絞痛。伴有左心室收縮功能異常的癥狀穩(wěn)定的慢性心力衰竭。
健客價: ¥17.51.水腫性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾?。I炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭),尤其是應(yīng)用其他利尿藥效果不佳時,應(yīng)用本類藥物仍可能有效。與其他藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。2.高血壓在高血壓的階梯療法中,不作為治療原發(fā)性高血壓的優(yōu)選藥物,但當噻嗪類藥物療效不佳,尤其當伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時,本類藥物尤為適用。3.預(yù)防急性腎功能衰竭用于各種原因?qū)е履I臟血流灌注不
健客價: ¥9用于治療: 1.各期原發(fā)性高血壓 2.腎血管性高血壓 3.各級心力衰竭 對于癥狀性心衰病人.也適用于:提高生存率:延緩心衰的進展;減少因心衰而導(dǎo)致的住院。 4.預(yù)防癥狀性心衰 對于無癥狀性左心室功能不全病人,適用于:延緩癥狀性心衰的進展:減少因心衰而導(dǎo)致的住院。 5.預(yù)防左心室功能不全病人冠狀動脈缺血事件.適用于:減少心肌梗塞的發(fā)生率:減少不穩(wěn)定型心絞痛所導(dǎo)致的住院。
健客價: ¥5.51.房性心律失常(心房撲動、心房纖顫轉(zhuǎn)律和轉(zhuǎn)律后竇性心律的維持)。 2.結(jié)性心律失常。 3.室性心律失常(治療危及生命的室性期前收縮和室性心動過速以及室性心律過速或心室纖顫的預(yù)防)。 4.伴W-P-W綜合征的心律失常。 依據(jù)其藥理學特點,胺碘酮適用于上述心律失常,尤其合并器質(zhì)性心臟病的患者(冠狀動脈供血不足及心力衰竭)。
健客價: ¥32高血壓、冠心病(心絞痛)。 伴有左心室收縮功能減退(射血分數(shù)≤35%,根據(jù)超聲心動圖確定)的中度至重度慢性穩(wěn)定性心力衰竭。在使用本品前,需要遵醫(yī)囑接受ACE抑制劑、利尿劑和選擇性使用強心甙類藥物治療。
健客價: ¥31益氣溫陽,活血通絡(luò),利水消腫。用于冠心病、高血壓病所致輕、中度充血性心力衰竭證屬陽氣虛乏,絡(luò)瘀水停者,癥見心慌氣短,動則加劇,夜間不能平臥,下肢浮腫,倦怠乏力,小便短少,口唇青紫,畏寒肢冷,咳吐稀白痰。
健客價: ¥35適合水腫性疾病,高血壓,預(yù)防急性腎功能衰竭,高鉀血癥及高鈣血癥,稀釋性低鈉血癥,抗利尿激素分泌過多癥,急性藥物毒物中毒(詳見內(nèi)包裝說明書)。
健客價: ¥11本品用于冠心病心絞痛的治療及預(yù)防,也可用于降低血壓或治療充血性心力衰竭。
健客價: ¥6.8高血壓、冠心病(心絞痛)。伴有心室收縮功能減退的中度至重度慢性穩(wěn)定性心力衰竭。在使用本品前,需要遵醫(yī)囑接受ACE抑制劑、利尿劑和選擇性使用強心苷類藥物治療。
健客價: ¥18本品適用于治療高血壓和心力衰竭。治療高血壓時,可單獨使用作為初始治療藥物,或與其它抗高血壓藥物聯(lián)合使用。治療心力衰竭時,可與利尿劑合用。
健客價: ¥47適用于治療高血壓和心力衰竭。治療高血壓時,可單獨使用作為初始治療藥物,或與其它抗高血壓藥物聯(lián)合使用。治療心力衰竭時,可與利尿劑合用。
健客價: ¥501.高膽固醇血癥 原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合型高脂血癥(相當于Fredrickson分類法的IIa和IIb型)患者,如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意,應(yīng)用本品可治療其總膽固醇(TC)升高、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者,阿托伐他汀可與其他降脂療法(如LDL
健客價: ¥471.高膽固醇血癥: 原發(fā)性高膽固醇血癥患者,包括家族性高膽固醇血癥(雜合子型)或混合性高脂血癥(相當于Fredrickson分類法的Ⅱa和Ⅱb型)患者,如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意,應(yīng)用本品可治療其總膽固醇(TC)升高、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高、載脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在純合子家族性高膽固醇血癥患者,阿托伐他汀可與其他降脂療法(如LDL血
健客價: ¥24