病例資料

前段時間，病房里收治了這樣一位病人：患者男，51歲。因怕熱多汗、體重減輕5個月，雙側(cè)乳房增大1個月入院?；颊?個月前洗浴時發(fā)現(xiàn)雙乳房腫大，于外科診斷為乳腺發(fā)育，予丙酸睪酮（25mg肌注，2次/周）治療2個月無效。

查體：血壓130/80mmHg，心率87次/min，消瘦貌，雙眼無突出，甲狀腺Ⅰ度彌漫性腫大。雙側(cè)可觸及直徑約2cm的圓盤狀乳腺組織，邊界清，無粘連，有壓痛。心肺腹體檢未見異常。雙手平展細顫，外生殖器未見異常。癥狀見怕熱多汗，多食易饑，大便增多，性欲較旺盛，睡眠差。

思路一：關(guān)于乳房發(fā)育

從以上線索推斷，患者有「甲亢、Graves病」嫌疑。檢查其甲狀腺功能、促甲狀腺素受體抗體及甲狀腺核素掃描等，得以驗證。那么乳房發(fā)育是何原因？男性乳房發(fā)育癥分為生理性、病理性和特發(fā)性3類。生理性多見于新生兒和青春期男孩，可除外；病理性需有明確病因可尋。

檢查性激素：卵泡刺激素、黃體生成素、泌乳素均正常，雌二醇300.5pmol/L（男性正常值15～310pmol/L)，睪酮42.24nmol/L（男性正常值12～27nmol/L），肝功能、硫酸脫氫表雄酮、游離睪酮、人絨毛膜促性腺激素正常。睪丸及肝臟彩超、腎上腺CT未見異常。故本例患者可除外以下病理因素：

睪丸疾病：睪酮合成和分泌不足，雌激素水平相對增高，誘發(fā)乳房增大。

腎上腺疾?。耗行阅I上腺產(chǎn)生雌激素,腎上腺疾病可引起體內(nèi)雌激素增多,促使乳房發(fā)育。

肝臟疾?。捍萍に亟?jīng)肝臟滅活，肝病致肝功能低下，體內(nèi)雌激素蓄積過多，使乳房增大。

藥源性：洋地黃、異煙肼、利血平、螺內(nèi)酯等（患者無相關(guān)用藥史）。

腫瘤：如支氣管肺癌、縱隔腫瘤、胃腸道惡性腫瘤產(chǎn)生異位人絨毛膜促性腺激素，刺激睪丸分泌雌激素，導(dǎo)致乳腺發(fā)育。

思路二：關(guān)于睪酮升高

檢查ACTH及皮質(zhì)醇節(jié)律正常，隔夜小劑量地塞米松正常，可除外以下病理因素導(dǎo)致的睪酮升高：

庫欣綜合征：腎上腺皮質(zhì)功能亢進導(dǎo)致皮質(zhì)醇及其中間產(chǎn)物睪酮的過量分泌。

先天性腎上腺皮質(zhì)增生：多幼年發(fā)病，其腎上腺不能合成糖皮質(zhì)激素，ACTH失去抑制而刺激腎上腺皮質(zhì)增生，造成酶前代謝產(chǎn)物17α-羥孕酮等堆積，導(dǎo)致睪酮分泌增多。

腎上腺皮質(zhì)的良性和惡性腫瘤：分泌過量睪酮及硫酸脫氫表雄酮，后者是合成睪酮和雌激素的前體物質(zhì)（患者硫酸脫氫表雄酮及腎上腺影像學(xué)未見異常）。

異位ACTH腫瘤：由于腎上腺以外的癌瘤產(chǎn)生有生物活性的ACTH，刺激腎上腺皮質(zhì)增生，可導(dǎo)致雄激素增多。

總結(jié)

所有的矛頭都指向甲亢。為什么這么說？因為甲亢和「性事」還真脫不了干系。

血液中大約60%的睪酮與性激素結(jié)合球蛋白緊密結(jié)合，1%～2%的睪酮與白蛋白結(jié)合。性激素結(jié)合球蛋白在肝臟中合成，與之結(jié)合的睪酮不具有生物活性。只有與白蛋白結(jié)合的睪酮和游離睪酮具有生物活性。

甲亢時由于大量蛋白質(zhì)的消耗，促使包括性激素結(jié)合球蛋白在內(nèi)的蛋白質(zhì)合成增加，故測定的睪酮總量是增加的，同時其清除率下降，性激素六項里的睪酮實為睪酮總量；另一方面，過量的甲狀腺激素促進膽固醇降解為類固醇的作用增強，類固醇又可在腎上腺內(nèi)轉(zhuǎn)化為睪酮，再加上甲狀腺素本身對睪丸分泌睪酮亦有刺激作用。

這就是里睪酮升高的真相。盡管如此，血清游離睪酮水平卻基本正常，其生物活性反而下降，所以男性甲亢患者并不出現(xiàn)睪酮增高時所應(yīng)表現(xiàn)出的一系列相應(yīng)的體征和癥狀。與此同時，較多的睪酮在外周組織向雌二醇的轉(zhuǎn)化率升高，故雌二醇相對增多，結(jié)果游離睪酮與游離雌激素比例失調(diào)，比值比正常男性低。更糟糕的是，對于下丘腦-垂體-睪丸軸來說，因為負反饋，促性腺激素如促黃體生成素也分泌減少。

這些證據(jù)，足以解釋男性甲亢患者陽痿、性功能低下及男性乳腺發(fā)育癥等表現(xiàn)。但在甲亢早期，過多的甲狀腺激素引起神經(jīng)興奮性增強，部分患者可能出現(xiàn)暫時性的性功能亢進。

不必擔(dān)心，隨著甲亢治療的好轉(zhuǎn)，這些功能紊亂會逐漸恢復(fù)正常。

筆者想說的是，對于男性出現(xiàn)性功能障礙、乳房發(fā)育，必須注意有無甲亢的可能，而男性甲亢患者如出現(xiàn)性激素異常，或乳房發(fā)育，在鑒別診斷時，勿忘可能是甲亢的「杰作」。