甲狀腺良性結(jié)節(jié)、甲狀腺微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。外科手術(shù)治療仍是目前治療上述疾病的首選治療方法。借助影像技術(shù)引導(dǎo)的熱消融（thermalablation）（射頻、微波、激光）治療具有損傷小、恢復(fù)快、重復(fù)性好、不影響美觀等特點，可以作為部分甲狀腺良性結(jié)節(jié)、甲狀腺微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)非外科手術(shù)治療的替代方法之一。

【目的】

借助超聲實時引導(dǎo)使用化學(xué)消融（無水酒精、冰醋酸、聚桂醇等硬化劑）或熱消融（射頻、微波、激光）治療符合適應(yīng)證的甲狀腺良性結(jié)節(jié)（benighthyroidnodules）以及使用熱消融技術(shù)治療微小癌(micropapillarythyroidcacinoma)，部分患者能達到與手術(shù)切除相似的治療效果。重視規(guī)范化的治療方案和技術(shù)操作，有助于提高熱消融（射頻、微波、激光）治療的安全性及有效性。

一、甲狀腺良性結(jié)節(jié)

【適應(yīng)證】

需同時滿足以下1～2項并滿足第3項之一者，可進行化學(xué)消融及熱消融治療。

1.超聲提示良性，F(xiàn)NA證實為良性的結(jié)節(jié)。

2.經(jīng)評估，患者自身條件不能耐受外科手術(shù)治療或患者主觀意愿拒絕外科手術(shù)治療的。

3.同時需滿足以下條件之一：

（1）結(jié)節(jié)明顯增長（1年內(nèi)體積增大50%以上，或至少有2條徑線增加超過20%或超過2mm）。

（2）患者存在與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的自覺癥狀（如：異物感、頸部不適或疼痛）。

（3）結(jié)節(jié)明顯外凸影響美觀并要求治療。

（4）患者思想顧慮過重影響正常生活而拒絕臨床觀察。

（5）自主功能性結(jié)節(jié)引起甲亢癥狀。

【禁忌證】

符合下列任意一條即排除：

1.巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨后方（相對禁忌，分次消融可考慮）。

2.甲狀腺結(jié)節(jié)＞4cm。

3.甲狀腺內(nèi)存在粗大鈣化灶。

4.病灶對側(cè)聲帶功能不正常。

5.嚴重凝血機制障礙。

6.嚴重心肺疾病。

二、甲狀腺微小癌

【適應(yīng)證（僅適用于熱消融治療）】

需同時滿足以下3項：

1.超聲提示單發(fā)結(jié)節(jié)，直徑＜1cm，沒有貼近包膜（與包膜距離＞2mm），F(xiàn)NA證實為乳頭狀癌，頸側(cè)區(qū)沒有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.經(jīng)評估，患者自身條件不能耐受外科手術(shù)治療或患者主觀拒絕外科手術(shù)治療的。

3.患者思想顧慮過重影響正常生活且拒絕臨床觀察（患者要求微創(chuàng)介入治療）。

【禁忌證】

符合下列任意一條即排除：

1.頸側(cè)區(qū)發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，并經(jīng)穿刺證實。

2.甲狀腺微小癌內(nèi)存在粗大鈣化灶。

3.病灶對側(cè)聲帶功能不正常。

4.嚴重凝血機制障礙。

5.嚴重心肺疾病。

【術(shù)前準備】

1.對患者進行相應(yīng)體格檢查，詢問病史，有心腦血管疾病及糖尿病者，術(shù)前予相應(yīng)治療，調(diào)整身體狀態(tài)。

2.術(shù)前檢查血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、傳染病、甲狀腺功能全套、PTH、生化全套、腫瘤標記物（降鈣素原）、胸片、心電圖、肺功能、喉鏡、頸部增強CT或MR、超聲造影等。

3.充分告知患者或其法定代理人患者疾病情況、治療目的、治療風(fēng)險、當前治療現(xiàn)狀和替代治療方法，并術(shù)前簽署知情同意書。

4.患者術(shù)前、術(shù)后均禁食6h以上，行局麻鎮(zhèn)痛，必要時靜脈麻醉，以便患者更好配合。

5.建立靜脈通路，方便靜脈給藥。

【操作方法】

化學(xué)消融可適用于甲狀腺良性有包膜結(jié)節(jié)者，具有熱消融條件醫(yī)療單位推薦首先適用熱消融治療。

1.術(shù)前對病灶行多角度、多切面超聲檢查，明確病灶的位置及與周圍組織的解剖關(guān)系，常規(guī)進行超聲造影檢查，記錄動態(tài)影像。根據(jù)病灶大小（測量三徑并記錄）、病灶位置制定治療方案和熱消融模式及功率大小。

2.取仰臥位、頸部后屈過伸，常規(guī)消毒、鋪巾，超聲引導(dǎo)下用麻醉藥局部麻醉皮膚穿刺點至甲狀腺前緣外周包膜。

3.根據(jù)病灶的位置，相應(yīng)地在超聲引導(dǎo)下以2%的利多卡因或其稀釋液在甲狀腺前包膜與頸前肌群間隙進行局部浸潤麻醉。隔離帶的選用可根據(jù)病灶的具體鄰近位置予以實施，具體如下：以生理鹽水或10%葡萄糖30～40mL（或加入0.5mg腎上腺素混合液）在甲狀腺外包膜與頸動脈間隙、甲狀腺后包膜與食管間隙、甲狀腺與甲狀旁腺間隙及甲狀腺后包膜與喉返神經(jīng)穿行區(qū)域、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與周圍組織間隙分離，形成安全隔離區(qū)域，以保護頸動脈、食管、甲狀旁腺及喉返神經(jīng)等相鄰臟器及組織免受損傷；

4.選取安全、較近的路徑，在影像（推薦超聲）引導(dǎo)下避開頸部血管、氣管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。

5.消融大體積病灶推薦使用“移動消融技術(shù)”，將病灶分為多個小的消融單元，通過移動熱源，逐層對各個單元進行熱消融處理，需確保病灶于三維上能實現(xiàn)整體熱消融。對于小體積病灶則可使用“固定消融技術(shù)”，將熱源固定于病灶中持續(xù)將其熱消融。

6.熱消融（射頻、微波、激光）功率輸出一般需要由小至大逐步調(diào)節(jié)，具體功率輸出范圍及啟停時間需根據(jù)具體熱消融選擇形式、病灶大小、病灶周圍毗鄰、設(shè)備廠家推薦值等情況酌情控制。

7.當實時超聲顯示病灶完全被熱消融產(chǎn)生的強回聲所覆蓋，停止熱消融。待氣化消散，再次行增強影像學(xué)（推薦超聲造影）檢查評估熱消融區(qū)無灌注區(qū)情況，確保消融完全。

8.消融結(jié)束后拔出消融針，局部包扎、冰敷、臥床休息，注意觀察生命體征及腹部情況等，必要時超聲檢查頸部水腫、血腫等情況。治療后應(yīng)至少住院觀察1～2d。需要再次治療者，可在前次治療后1周左右進行。

【療效評價】

1.在消融前、消融后、必要時消融中分別進行病灶的增強影像學(xué)（推薦超聲造影）檢查，并以增強影像學(xué)結(jié)果作為消融術(shù)后即刻和消融術(shù)后隨訪療效的主要評價指標。熱消融術(shù)后即刻行增強影像學(xué)檢查，觀察消融病灶熱毀損范圍，發(fā)現(xiàn)殘余病灶組織，及時補充消融。

2.熱消融治療后1、3、6、12月隨訪行影像學(xué)（推薦超聲）檢查觀察治療病灶壞死情況及病灶大小，計算體積及結(jié)節(jié)縮小率。術(shù)后初次隨訪需行增強影像學(xué)（推薦超聲造影）檢查評估病灶血供及壞死情況，其后隨訪使用可酌情考慮。治療病灶體積縮小率：[(治療前體積-隨訪時體積)／治療前體積]×100%。

3.記錄相關(guān)并發(fā)癥及其治療、恢復(fù)情況。甲狀腺腫瘤及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融患者隨訪時需檢測甲狀腺功能指標及相應(yīng)腫瘤標志物，包括FT3、FT4、TSH、TG及PTH等。

4.術(shù)后3個月可通過穿刺病理檢查判斷療效的確切性。

【注意事項】

1.有效治療應(yīng)包括腫瘤及其周圍正常組織0.2cm。腫瘤應(yīng)采用多點、多方位穿刺，力求使凝固性壞死區(qū)覆蓋腫瘤及外周正常組織至少0.2cm，以達到腫瘤完全滅活及所需的無瘤邊緣，防止復(fù)發(fā)；隨著瘤體增大，消融不全率增高。

2.較大腫瘤或多發(fā)腫瘤結(jié)節(jié)單純微波治療效果欠佳，采取分次治療有助于提高療效，如，一次治療后3月后再行2次消融治療。

3.病灶位置特殊，如靠近峽部、甲狀腺前后包膜、大血管、氣管等重要結(jié)構(gòu)者，消融治療應(yīng)慎重，需告知可能出現(xiàn)的如血腫、聲音嘶啞、飲水嗆咳、術(shù)中嗆咳等情況。

4.對體積較大腫瘤的微波消融治療，注意進行周邊封閉和凝固內(nèi)部滋養(yǎng)血管。

5.微波消融針較粗，應(yīng)注意預(yù)防出血，盡量減少穿刺進針次數(shù)。激光消融針因為前向發(fā)射，應(yīng)用過程中應(yīng)當注意布針于瘤體的近端位置

6.測溫針具可監(jiān)測治療有效溫度，判斷療效及監(jiān)護重要組織器官溫度。

7.甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部合并囊液較多者，可先行抽吸，再消融。

8.熱消融過程中，由水蒸氣和組織凝固性壞死形成的微氣泡呈強回聲，超聲實時引導(dǎo)下消融治療通常借助強回聲區(qū)域判斷消融范圍，但僅能粗略評價凝固范圍。需超聲造影完成即可評價，準確判斷腫瘤治療后滅活程度及療效，對滅活不全者可及時進行針對性補針治療。

【不良反應(yīng)和并發(fā)癥預(yù)防】

熱消融治療常見的不良反應(yīng)為治療時和治療后短暫的疼痛、發(fā)熱、周圍組織水腫等，多數(shù)患者在治療后1～2周癥狀自行消失，需要干預(yù)處理的嚴重并發(fā)癥較少，常見嚴重并發(fā)癥為出血形成血腫壓迫氣道，損傷周圍神經(jīng)引起相應(yīng)癥狀等。

1.疼痛為各種消融治療后常見并發(fā)癥，數(shù)天后可緩解，若疼痛劇烈可給予相應(yīng)止痛藥物治療。

2.發(fā)熱常由腫瘤壞死產(chǎn)生的吸收熱所致，一般體溫＜38.5℃，無須特殊治療。

3.暫時性聲音嘶啞可予以口服彌可保。

4.出血對于術(shù)前有出血傾向者，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)予對癥治療；術(shù)中注意避開大血管，若腫瘤內(nèi)或周邊有大血管穿入者，可先選取大功率（70～80W）將其凝固。

5.感染術(shù)后體溫持續(xù)不降或達39℃以上應(yīng)考慮感染，術(shù)中注意無菌操作，術(shù)后給予抗生素預(yù)防可減少感染發(fā)生。

6.皮膚損傷消融時針桿熱量可造成針旁皮膚燙傷，近年來隨著水冷式微波消融儀的廣泛應(yīng)用大大減少了此并發(fā)癥的發(fā)生。

7.針道種植轉(zhuǎn)移很少發(fā)生，邊輻射邊退針有助于避免。

8.氣管穿孔病灶臨近氣管，對于這些特殊部位的病灶，消融范圍應(yīng)適當減少。

9.聲音嘶啞少部分患者有發(fā)生聲音嘶啞的可能這當中大多數(shù)可在三個月內(nèi)自行恢復(fù)，應(yīng)術(shù)前向患者及其家屬簽署知情同意。

10.消融不完全因腫瘤較大或其它因素，部分患者可能存在消融不完全可能需要多次或分次消融，部分患者甚至需要中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)，這些均應(yīng)術(shù)前向患者及其家屬簽署知情同意。

11.腫瘤復(fù)發(fā)由于腫瘤的特殊性，消融后仍存在腫瘤復(fù)發(fā)增大的可能術(shù)后需定期復(fù)查隨訪，這些也應(yīng)術(shù)前向患者及其家屬簽署知情同意。

【術(shù)后記錄內(nèi)容和要求】

1.基本信息患者的姓名、性別、年齡、住院號和床號、超聲檢查號、申請科室、治療部位、申請目的、儀器和探頭型號和術(shù)前診斷。

2.圖像部分采集的圖像最好3張以上，包括顯示每個腫瘤大小測量值的腎或腎上腺腫瘤二維聲像圖、CDFI的聲像圖、射頻電極置于腫瘤位置及其針道的聲像圖、治療過程中氣體彌散的聲像圖、治療結(jié)束消融范圍的聲像圖等。

3.文字描述

（1）術(shù)前診斷與手術(shù)名稱：甲狀腺結(jié)節(jié)/微小癌消融術(shù)。

（2）一般情況：患者所取的治療體位，治療前的準備程序，如常規(guī)消毒、鋪巾，麻醉方式、麻醉用藥名稱及用量。治療腫瘤的數(shù)目、部位、大小、回聲、血流及血管。

（3）治療過程：引導(dǎo)方法、射頻治療系統(tǒng)的名稱、射頻電極的規(guī)格、穿刺進針次數(shù)，射頻電極發(fā)射次數(shù)、功率、時間；有無使用輔助方式引導(dǎo)穿刺治療，如超聲造影、虛擬導(dǎo)航等。

（4）術(shù)后復(fù)查：15～20min后超聲檢查有無出血等。

（5）結(jié)果評估：對手術(shù)過程和效果的總體評價，記錄患者有無不適表現(xiàn)和反應(yīng)，術(shù)中處理、用藥和效果，并描寫患者離開診室時的一般情況。

（6）術(shù)后注意事項：需記錄術(shù)后注意預(yù)防的并發(fā)癥，如發(fā)熱、出血、感染等，術(shù)后監(jiān)護1h，保持傷口干燥1d。告知可能并發(fā)癥，如有異常隨診。

4.署名包括醫(yī)師簽名、操作日期和時間、記錄者姓名等。