1、甲亢與妊娠

甲亢好發(fā)于20～40歲的育齡婦女。因此，妊娠婦女患甲亢以及甲亢治療過程中發(fā)生妊娠的概率均較高。甲亢患者中85%為毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。?，常引起女性患者月經(jīng)稀少甚至閉經(jīng)，輕癥患者一般不影響排卵，因而可能妊娠，而重癥者約90%無排卵，導(dǎo)致不孕。

甲亢患者一旦妊娠，如果病情尚未穩(wěn)定，妊娠后容易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、畸形和胎兒體重過輕及胎兒窘迫等情況，流產(chǎn)率高達(dá)26%，早產(chǎn)率約為15%。同時，母體甲狀腺刺激抗體（TSAb）可經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒，可能引起新生兒甲亢。同時，妊娠會加重甲亢患者的生理負(fù)擔(dān)，加上怕服藥影響胎兒孕婦常常服藥劑量不足或不服藥，這些都會使甲亢病情加重，甚至可能誘發(fā)甲狀腺危象，威脅病人生命。而母體因病情加重時又可能增加藥量，從而抑制胎兒的甲狀腺功能，導(dǎo)致致新生兒甲低（呆小?。?。因此，甲亢婦女懷孕是危險的，對母嬰均不利！從優(yōu)生角度考慮，患甲亢時不要懷孕。如不小心已懷孕，考慮到甲亢妊娠所帶來的雙重不利影響，建議在3個月內(nèi)盡早終止妊娠。重度或久治不愈的甲亢病人一旦懷孕，應(yīng)毫不猶豫的做人工流產(chǎn)術(shù)。

有學(xué)者提出甲亢經(jīng)1～2年正規(guī)治療病情控制，停藥半年后未見復(fù)發(fā)者可考慮妊娠。筆者持不同意見，臨床上不少甲亢患者正是停藥后半年至1年開始復(fù)發(fā)，如在這段時間妊娠可能正好遇上甲亢復(fù)發(fā)。也有學(xué)者提出停藥后1～2年無復(fù)發(fā)時患者痊愈的可能性更大，再選擇懷孕更為安全。本人認(rèn)為如甲亢曾有復(fù)發(fā)或近期需考慮妊娠者，推薦直接手術(shù)或碘-131治療，以杜絕妊娠后甲亢復(fù)發(fā)而出現(xiàn)的困境。

2、藥物治療選擇和注意事項(xiàng)

如果患者年齡較大，病情較輕堅(jiān)持要繼續(xù)妊娠的的話，我們應(yīng)該讓患者知道甲亢本身對胎兒的影響要大于抗甲狀腺藥物的影響，因而要進(jìn)行必要的治療。目前，抗甲狀腺藥物是治療妊娠合并甲亢的主要方法，最常用的是丙基硫氧嘧啶（PTU），PTU與孕婦體內(nèi)蛋白結(jié)合后分子量較大，進(jìn)入胎兒的量小，且能抑制外周T4轉(zhuǎn)換為T3，故成為妊娠期的首選藥物，但最大劑量不應(yīng)大于每天200毫克，以每天50～150毫克為宜，分3至4次服用。若癥狀仍難以控制時可適當(dāng)加用心得安等藥物。妊娠期間需密切監(jiān)測甲狀腺功能，及時調(diào)整丙基硫氧嘧啶劑量，使甲狀腺功能維持在正常值上限。妊娠最后三個月是胎兒大腦迅速發(fā)育的階段，丙基硫氧嘧啶切不可過量，若已達(dá)到控制目標(biāo)，在妊娠的最后幾周，可考慮停藥，改用一些中藥（抑亢丸等）治療。

妊娠期受雌激素水平影響使甲狀腺結(jié)合球蛋白增多，血清T4可增高，但游離T4是正常的，所以在檢測甲功時要主要分析游離甲狀腺素的水平。同時，孕期中須定期測定甲狀腺受體抗體（TRAb）的濃度，如果TRAb高于正常值數(shù)倍，提示胎兒患有甲亢的可能性較大，以便醫(yī)師及時采取措施治療新生兒甲亢。

3、孕期注意事項(xiàng)

甲亢孕婦應(yīng)在高危門診檢查和隨訪，以加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)及產(chǎn)前保健。每1～2個月進(jìn)行一次胎兒B超檢查，以了解胎兒增長情況；妊娠晚期，每周進(jìn)行1～2次胎心監(jiān)護(hù)，注意有無胎兒窘迫、胎心率過快或過慢等情況；孕37～38周，宜入院監(jiān)護(hù)待產(chǎn)。同時，孕期應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，注意休息，采取左側(cè)臥位，并避免感染、精神刺激和情緒波動，以免發(fā)生甲亢危象。因甲亢孕婦易并發(fā)妊高征，故注意早期補(bǔ)鈣，觀察有無出現(xiàn)水腫、血壓升高及尿蛋白尤為重要。

大多數(shù)合并甲亢的孕婦可順利通過陰道分娩，如分娩過程出現(xiàn)頭盆不稱、胎位異常及胎兒窘迫等情況，應(yīng)及時改行剖宮產(chǎn)術(shù)，以免產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦疲勞過度，導(dǎo)致分娩時甲亢危象發(fā)生。此外，甲亢孕婦一般宮縮較強(qiáng)，胎兒偏小，產(chǎn)程相對較短，新生兒窒息率較高，應(yīng)做好新生兒搶救準(zhǔn)備。

4、分娩與哺乳

新生兒出生時，應(yīng)留臍帶血檢查甲狀腺功能及相關(guān)抗體，并注意檢查甲狀腺大小及有無雜音。新生兒甲亢少見，一般發(fā)生在產(chǎn)后數(shù)日或一周內(nèi)，患兒可表現(xiàn)為甲狀腺腫大，雙眼球突出或睜大炯炯有神，皮膚體溫高，愛哭鬧，食量大，大便次數(shù)多，體重不長，嚴(yán)重者伴有高熱、心率快、呼吸快等甲亢危象表現(xiàn)；而甲低時，患兒常表現(xiàn)為反應(yīng)差、不哭鬧、進(jìn)食少、排便延遲、體重不長。

不可忽略的是，甲亢產(chǎn)婦因產(chǎn)后免疫抑制解除，病情可能復(fù)發(fā)或加重。因此，產(chǎn)后需繼續(xù)服藥，并適當(dāng)加大藥物劑量，同時監(jiān)測甲狀腺功能。

接受丙基硫氧嘧啶治療的產(chǎn)婦能否進(jìn)行母乳喂養(yǎng)？目前意見也不統(tǒng)一，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為服用ATD的產(chǎn)婦不能哺乳，原因是認(rèn)為這些藥物在乳汁中的濃度能夠影響到胎兒甲狀腺的功能。但1980年Kampmann等發(fā)表了一個報告，提出PTU在乳汁中沒有顯著的聚集。9例哺乳女性給予PTU200mg，測定4小時的血清和乳汁中的藥物濃度，發(fā)現(xiàn)乳汁中PTU的藥量是服用劑量的0.025％(范圍0.007％～0.077％)，乳汁中的藥物濃度是同期血清藥物濃度的10％。按照這個量進(jìn)行計(jì)算，如果母親每天服用PTU600mg，相當(dāng)于給嬰兒149μg，該藥物濃度對于一個4kg重的嬰兒來說就相當(dāng)于一名70kg重的成人每天服用3mg的PTU。與PTU相比，他巴唑由于很少與血清蛋白結(jié)合而乳汁排泌率較高，所以哺乳期治療甲亢以PTU作為首選。研究表明母親在哺乳期服用PTU，其后代智力和身體發(fā)育未受影響，也未發(fā)現(xiàn)有粒細(xì)胞減少、肝功損害等并發(fā)癥出現(xiàn)。建議母親應(yīng)該在哺乳完畢后服用PTU，間隔3～4小時再行下一次哺乳，服藥期間必須監(jiān)測嬰兒的甲狀腺功能。盡管母親在哺乳期間使用PTU治療是安全的，但本人認(rèn)為劑量較大時還是人工喂養(yǎng)較放心。