目前，關(guān)于PTMC的治療方案仍然不統(tǒng)一，國內(nèi)外爭議的焦點主要是PTMC手術(shù)的必要性和手術(shù)范圍。有文獻(xiàn)報道雖然PTMC預(yù)后良好，但并非均傾向于不進(jìn)展的亞臨床狀態(tài)，任何晚期PTC均由PTMC進(jìn)展而來。且部分PTMC可合并高侵襲性組織學(xué)變型，甚至早期就出現(xiàn)局部侵犯或淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。同時因為PTMC的總體治療效果較好，多數(shù)患者經(jīng)過外科治療即可根治，所以更應(yīng)該積極手術(shù)治療，并注重手術(shù)的徹底性和規(guī)范性，這樣可以有效降低復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。也有文獻(xiàn)報道部分PTMC處于亞臨床狀態(tài)，很少發(fā)展成為具有臨床意義的甲狀腺癌，有些患者甚至終生無癥狀，即使有些病例出現(xiàn)臨床癥狀或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但對生存率影響不大，提出對于無轉(zhuǎn)移、無癥狀的PTMC可不給予任何治療，密切觀察即可。本共識專家認(rèn)為PTMC是否需要手術(shù)治療應(yīng)該綜合危險評估、超聲二維成像特征、腫瘤的組織學(xué)特性（浸潤性、多灶性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等），并適當(dāng)考慮患者的愿意及依從性等方面而決定。對于需要外科手術(shù)的PTMC，主要的爭議在于原發(fā)灶和頸部淋巴結(jié)的處理范圍等方面。本共識專家認(rèn)為原發(fā)灶的術(shù)式應(yīng)該在腺葉+峽葉切除和全/近全甲狀腺切除術(shù)中合理選擇，繼發(fā)灶（頸部淋巴結(jié)）的清除范圍也應(yīng)遵循個體化治療原則，一般建議行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除，側(cè)頸淋巴結(jié)處理建議在選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)式中合理選定。

1）PTMC手術(shù)亦或觀察：對于采取積極治療的PTMC患者，手術(shù)切除是首選的治療方式。本共識專家認(rèn)為腫瘤的大小并非評判腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移的唯一指標(biāo)，臨床常見PTMC侵出被膜或侵犯周圍重要組織，也可出現(xiàn)中央?yún)^(qū)甚至頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，目前對于有符合下列任一條高危因素的PTMC患者均建議行手術(shù)治療（PTMC手術(shù)治療的適應(yīng)證）：①青少年或童年時期頸部放射暴露史；②甲狀腺癌家族史；③已確定或高度懷疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④癌灶有腺外侵犯（如侵犯喉返神經(jīng)、氣管、食管等）；⑤病理學(xué)高危亞型（高細(xì)胞亞型、柱狀細(xì)胞亞型、彌漫硬化型、實體/島狀型、嗜酸細(xì)胞亞型）；⑥穿刺標(biāo)本檢測BRAF基因突變陽性；⑦癌灶短期內(nèi)進(jìn)行性增大（6個月內(nèi)直徑增大超過3mm）。

本共識專家建議：PTMC手術(shù)治療的相對適應(yīng)證包括：①癌灶直徑≥6mm；②多灶癌，尤其雙側(cè)癌；③患者心理負(fù)擔(dān)大，要求手術(shù)；④TSH水平持續(xù)高于正常。對于腺內(nèi)型PTMC（尤其直徑≤5mm）是否可以采用密切觀察的方式，目前爭論較多。在未完全了解PTMC的臨床生物學(xué)行為之前，應(yīng)結(jié)合臨床分期、危險評估綜合分析，并與患者及家屬充分溝通后決定。PTMC有以下情況也可以考慮密切觀察：①非病理學(xué)高危亞型；②腫瘤直徑≤5mm；③腫瘤不靠近甲狀腺被膜且無周圍組織侵犯；④無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)；⑤無甲狀腺癌家族史；⑥無青少年或童年時期頸部放射暴露史；⑦患者心理壓力不大、能積極配合。滿足以上全部條件的患者可建議密切觀察（同時具備①～⑥屬于低危PTMC）。初始觀察周期可設(shè)為3～6個月，后根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整，如病情穩(wěn)定可適當(dāng)延長，患者應(yīng)簽署知情同意書并最好有統(tǒng)一規(guī)范的觀察記錄。密切觀察過程中出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：①腫瘤直徑增大超過3mm；②發(fā)現(xiàn)臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③患者改變意愿，要求手術(shù)。

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（11）對于具有高危因素的PTMC患者，建議外科手術(shù)治療；推薦等級：B

（12）對于低危因素的PTMC患者，嚴(yán)格選擇指征并充分結(jié)合患者意愿，可考慮密切觀察隨訪；推薦等級：C

（13）臨床觀察的PTMC應(yīng)有嚴(yán)格的觀察時限與記錄，復(fù)查首選高分辨率超聲影像檢查；推薦等級：B

2）原發(fā)灶的切除范圍：對于PTMC臨床上多采用一側(cè)腺葉+峽葉切除的手術(shù)方式，不宜強(qiáng)調(diào)全甲狀腺切除，因為大多數(shù)PTMC為早期病變，全甲狀腺切除可能會對許多患者造成不必要的治療過度，建議根據(jù)臨床分期、危險評估及各種術(shù)式的利弊，同時一定程度上結(jié)合部分患者的意愿，細(xì)化外科處理原則，制定個體化治療方案。本共識專家建議PTMC行甲狀腺腺葉+峽葉切除的適應(yīng)證包括：①局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)PTMC；②復(fù)發(fā)危險度低；③無青少年或童年時期頸部放射暴露史；④無甲狀腺癌家族史；⑤無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑥對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)。部分PTMC需行全/近全甲狀腺切除術(shù)，全/近全甲狀腺切除術(shù)具有以下優(yōu)點：①最大限度地保證原發(fā)灶切除的徹底性；②利于術(shù)后放射性碘（131I）治療；③利于術(shù)后監(jiān)測腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；④可以切除隱匿病灶。本共識專家建議PTMC行全/近全甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證包括：①青少年或童年時期頸部放射暴露史；②甲狀腺癌家族史；③多灶癌，尤其是雙側(cè)癌；④雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤癌灶有腺外侵犯，不能保證手術(shù)能徹底切除，術(shù)后需行131I治療。本共識專家建議PTMC行全/近全甲狀腺切除術(shù)的相對適應(yīng)證包括：①同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②伴有甲狀腺癌復(fù)發(fā)高危因素；③合并對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)；④病理學(xué)高危亞型（高細(xì)胞亞型、柱狀細(xì)胞亞型、彌漫硬化型、實體/島狀型、嗜酸細(xì)胞亞型）。本共識專家建議外科醫(yī)生應(yīng)參加專業(yè)培訓(xùn)、規(guī)范手術(shù)方式、掌握手術(shù)技巧，在行PTMC手術(shù)時，應(yīng)熟悉喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的解剖及保護(hù)，重視甲狀旁腺的識別和原位血管化功能保留，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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（14）PTMC術(shù)式應(yīng)根據(jù)病灶臨床特性及危險評估合理選用甲狀腺腺葉+峽葉切除或全/近全甲狀腺切除術(shù)；推薦等級：A

（15）PTMC手術(shù)時應(yīng)重視喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及喉上神經(jīng)的保護(hù)；推薦等級：A

3）頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)：頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTMC患者復(fù)發(fā)率增高的危險因素，文獻(xiàn)報道影響PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素較多，包括年齡、腫瘤直徑、甲狀腺被膜侵犯等。部分PTMC患者診斷時即存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還有相當(dāng)部分cN0期患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是PTMC最常見的轉(zhuǎn)移部位。本共識專家建議應(yīng)該結(jié)合術(shù)前及術(shù)中的危險評估，在有技術(shù)保障的情況下，原發(fā)灶手術(shù)同時行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，要求手術(shù)醫(yī)師熟練掌握喉返神經(jīng)以及甲狀旁腺的顯露及保留技巧，這是減少中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。同時建議在行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時注意左右側(cè)解剖結(jié)構(gòu)的區(qū)別，右側(cè)喉返神經(jīng)深面的區(qū)域清掃時不應(yīng)遺漏。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)一般不建議進(jìn)行預(yù)防性清掃，PTMC頸側(cè)區(qū)清掃的適應(yīng)證為術(shù)前或術(shù)中證實有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相對適應(yīng)證包括：①中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有結(jié)外侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)≥3枚；②癌灶位于甲狀腺上極且存在被膜侵犯者。

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（16）cN+期的PTMC患者應(yīng)常規(guī)行相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃；推薦等級：A

（17）對于cN0期的PTMC患者，建議在有技術(shù)保障的條件下行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；推薦等級：B

（18）PTMC患者不建議行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃；推薦等級：E

內(nèi)容選自《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識（2016版）》