自從1928年Graham首次報(bào)告臨床存在靜息性甲狀腺癌(clinicallysilentcancerofthethyroid)后，甲狀腺微小癌(thyroidmicrocarcinoma，TMC)已逐漸為人們所認(rèn)識(shí)。這些腫瘤大多因其他甲狀腺疾病而手術(shù)，在術(shù)后的常規(guī)組織學(xué)切片檢查中被偶然發(fā)現(xiàn)，甚至有些在因其他疾病死亡后的尸解中發(fā)現(xiàn)。Bramley報(bào)道，世界各地尸解中TMC的發(fā)現(xiàn)率為1.5%～35.6%。1906年Schrager提出“側(cè)生異位甲狀腺”(lateralaberrantthyroid)，用以描述趨向占據(jù)同側(cè)頸部深組淋巴結(jié)的甲狀腺組織，這些腫瘤組織被證實(shí)為“潛在惡性，應(yīng)認(rèn)真研究，徹底根治”。

癥狀體征

TMC的臨床表現(xiàn)與甲狀腺癌基本一致，只是病灶小，如不注意認(rèn)真檢查，往往難以發(fā)現(xiàn)。

1.甲狀腺中可觸及微小結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)度好，無壓痛。由于TMC的結(jié)節(jié)一般較小，幾乎位于甲狀腺體中甚至被膜處，觸診時(shí)如不仔細(xì)檢查常難以發(fā)現(xiàn)。Noguchi報(bào)告的867例TMC中，臨床可觸及腺體結(jié)節(jié)的僅有23例(2.7%)。

2.如合并多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，應(yīng)注意在眾多大小不等的結(jié)節(jié)中有無微小質(zhì)硬的結(jié)節(jié)。這種結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺腫結(jié)節(jié)質(zhì)地有差異。體查時(shí)，應(yīng)認(rèn)真觸診雙側(cè)腺葉，切勿只注意檢查結(jié)節(jié)明顯一側(cè)的甲狀腺葉，而忽視檢查結(jié)節(jié)不明顯的對(duì)側(cè)腺葉。

3.TMC常發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。文獻(xiàn)報(bào)告TMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率在2.0%～43%之間，其有部分病例頸部淋巴結(jié)腫大為TMC最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。淋巴結(jié)內(nèi)的腫瘤發(fā)展可能快速而發(fā)生囊性壞死和淋巴結(jié)退化。不少頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可被誤診為頸部囊性病變或支氣管囊腫。

4.可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如脊椎、骨和肺轉(zhuǎn)移，但發(fā)生率極低。在部分病例中，骨轉(zhuǎn)移可能成為首發(fā)表現(xiàn)。

用藥治療

TMC的病理類型絕大多數(shù)為乳頭狀癌，且多為Ⅰ級(jí)，預(yù)后良好。即使是合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，其預(yù)后與未合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者相比并無顯著性差異。有人認(rèn)為多數(shù)TMC處于亞臨床狀態(tài)，發(fā)展成為臨床顯性癌的只是少數(shù)，許多病例即使發(fā)展成為顯性癌也對(duì)生存率影響不大，絕大多數(shù)TMC可能長(zhǎng)期無進(jìn)展，甚至消退，因此，對(duì)于無轉(zhuǎn)移的TMC不必施以任何治療，只需觀察。

對(duì)于甲狀腺良性疾病手術(shù)后病理偶然發(fā)現(xiàn)的TMC也不需再次手術(shù)。但多數(shù)人則認(rèn)為，盡管TMC預(yù)后良好，但并不一定都趨向于終生不進(jìn)展的亞臨床狀態(tài)。即使原發(fā)病灶大小不變，也可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起死亡。至于區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的報(bào)告則更多。因此，建議對(duì)TMC也應(yīng)進(jìn)行積極的外科治療，但采用何種手術(shù)方式則有爭(zhēng)議。

綜合近年國內(nèi)外文獻(xiàn)，TMC的手術(shù)治療原則主要有

治療原則

1、術(shù)前或術(shù)中確診TMC并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者

可行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除加患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2、術(shù)前或術(shù)中未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，而頸淋巴結(jié)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移確診者

可行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移側(cè)甲狀腺葉全切除，對(duì)側(cè)腺葉次全切除。術(shù)后應(yīng)仔細(xì)探查切除腺體內(nèi)有無TMC結(jié)節(jié)。

3、術(shù)前或術(shù)中確診TMC而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，40歲以下者

可行甲狀腺患側(cè)腺葉全切除加上峽部切除，同時(shí)應(yīng)探查對(duì)側(cè)腺葉。如有結(jié)節(jié)，應(yīng)行對(duì)側(cè)腺葉次全切除。而40歲以上者則直接行甲狀腺次全切除術(shù)，不必行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)。

4、術(shù)前和術(shù)中未能確診，但術(shù)后病理確診為TMC的患者

無合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者并已行患側(cè)腺葉次全或大部分切除術(shù)者，應(yīng)仔細(xì)再查手術(shù)標(biāo)本，檢查TMC周圍組織有無癌細(xì)胞浸潤，包膜和血管有無侵犯。如證實(shí)TMC已完整切除，則不必再行根治性手術(shù)?？啥ㄆ陔S訪復(fù)查，發(fā)現(xiàn)有可疑癌組織再發(fā)征象時(shí)才再次手術(shù)。隨訪中還應(yīng)注意檢查對(duì)側(cè)腺葉有無結(jié)節(jié)出現(xiàn)，如有也應(yīng)再次手術(shù)切除甲狀腺對(duì)側(cè)腺葉。如復(fù)查病理標(biāo)本發(fā)現(xiàn)包膜和血管受侵犯，切除組織邊緣有癌細(xì)胞浸潤，或?yàn)槎喟l(fā)癌灶者，應(yīng)再作甲狀腺次全切除術(shù)或近全甲狀腺切除術(shù)。

5、已合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者

原則上應(yīng)行全甲狀腺切除，并于術(shù)后給予放射性131I治療。

手術(shù)治療原則

微小髓樣患者的治療應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定，術(shù)中冰凍切片或術(shù)后病理診斷為髓樣癌時(shí)的手術(shù)原則為：

①遺傳性髓樣癌：應(yīng)即行或再行全甲狀腺切除，加上中央組淋巴結(jié)清掃術(shù);

②散發(fā)性髓樣癌結(jié)節(jié)直徑>0.5cm，應(yīng)行全甲狀腺切除術(shù)。因?yàn)樗铇影┑念i部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小直接相關(guān);

③散發(fā)性髓樣癌不論腫瘤大小，只要術(shù)后降鈣素水平持續(xù)異?；蛟俅紊?，五肽胃泌素試驗(yàn)陽性，應(yīng)再次手術(shù)，行全甲狀腺切除術(shù);

④散發(fā)性微小髓樣癌的結(jié)節(jié)直徑<0.5cm，非多灶性，術(shù)后降鈣素水平正常和五肽胃泌素試驗(yàn)陰性者，如首次已經(jīng)行甲狀腺次全切除或腺葉全切除術(shù)，則可不必再次手術(shù)。

如患者同時(shí)合并甲亢，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺瘤，應(yīng)給予相應(yīng)的腺葉次全切除手術(shù)。如雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并左葉TMC者，應(yīng)行左葉全切除，右葉次全切除或大部分切除手術(shù)。

所有病例術(shù)后均應(yīng)給予甲狀腺素進(jìn)行TSH抑制治療。