快速上手指南：五類甲狀腺癌的診治

2018-02-08 來源：腫瘤時(shí)間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：TSH抑制顯著降低了分化型甲狀腺癌患者的復(fù)發(fā)率及死亡率，然而抑制作用的劑量至今不明。高?；颊咧?，將TSH濃度降低到＜0.1mU/L可改善臨床結(jié)局，少量降低（次正常的TSH）也可改善。

甲狀腺癌的發(fā)病率近年來逐漸增加，但是死亡率卻并未有明顯升高。最近一篇發(fā)表在Seminar的綜述對(duì)甲狀腺癌的檢查、治療、隨訪等進(jìn)行了概述。

甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估

有以下臨床特征的甲狀腺結(jié)節(jié)，無需考慮超聲結(jié)果和結(jié)節(jié)大小，可考慮細(xì)針穿刺活檢。

結(jié)節(jié)較小又沒有以上征象的可隨訪。除此以外，2015年ATA指南推薦僅對(duì)直徑＞1cm的結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢。

1.根據(jù)結(jié)果選擇治療

2.分子學(xué)診斷方法

兩種分子診斷方法——基因突變分析和一個(gè)167基因表達(dá)分類，可區(qū)分未定性及濾泡狀新生物或腺瘤。陽性突變對(duì)于甲狀腺癌有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值。167基因表達(dá)分類有陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。

分化型甲狀腺癌的治療

1.手術(shù)及放射碘治療

2.手術(shù)后管理

術(shù)后1～3個(gè)月依據(jù)病理結(jié)果再次評(píng)估，根據(jù)TNM分期選擇放射碘治療或（和）TSH抑制治療。

TNM分期可用來估計(jì)死亡率，對(duì)于只接受甲狀腺切除或加用放射碘治療殘余癌的分化型甲狀腺癌患者，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)可參考如下。

3.TSH抑制治療

TSH抑制顯著降低了分化型甲狀腺癌患者的復(fù)發(fā)率及死亡率，然而抑制作用的劑量至今不明。高危患者中，將TSH濃度降低到＜0.1mU/L可改善臨床結(jié)局，少量降低（次正常的TSH）也可改善。

TSH引發(fā)的亞臨床甲亢會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)、心臟的損傷。需要依據(jù)個(gè)體慢性病以及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并發(fā)癥與促癌的風(fēng)險(xiǎn)。

4.放射碘治療

甲狀腺全切術(shù)后，是否采取放射碘治療取決于是否有去除殘余甲狀腺組織的需要。

作為一個(gè)聯(lián)合治療方法，放射碘可殺傷殘余甲狀腺細(xì)胞或身體其他部位的隱匿微小腫瘤灶，副作用有腫瘤的患病率等。

放射碘可以用來發(fā)現(xiàn)對(duì)其敏感的有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，并且可用來作為治療手段，然而，這種人不占大多數(shù)。

5.隨訪——個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估

術(shù)后6～12個(gè)月之中，個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)需依據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)進(jìn)行修正。

根據(jù)甲狀腺球蛋白、頸部超聲、以及其他檢查結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，結(jié)果對(duì)于隨訪計(jì)劃至關(guān)重要，77%復(fù)發(fā)發(fā)生于術(shù)后5年。

甲狀腺髓樣癌的治療

手術(shù)是唯一可能治愈的方法。

術(shù)前診斷為甲髓癌的患者都需接受頸部超聲及腫瘤標(biāo)記物（降鈣素和癌胚抗原）的檢查，以確定合適的手術(shù)方案。

確定是否為家族遺傳，因?yàn)?a target="_blank" href="http://m.zjzhongke.cn/tnbpd/tnblx/2x/" name="InnerLinkKeyWord">2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征的患者，可能合并有嗜鉻細(xì)胞瘤和（或）甲旁亢等。如果有原發(fā)性甲旁亢，手術(shù)中需切除甲狀腺旁腺。RET突變患者的家庭成員應(yīng)接受預(yù)防性甲狀腺切除。患有嗜鉻細(xì)胞瘤的患者則需在甲狀腺術(shù)前進(jìn)行腎上腺的手術(shù)。

1.術(shù)前腫瘤標(biāo)志物

術(shù)前降鈣素高于146pmol/L，需通過頸部、胸部CT，肝臟MRI，骨MRI等進(jìn)一步評(píng)估是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，若未發(fā)現(xiàn)，推薦全甲狀腺切除加雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。只有在頸部超聲懷疑且經(jīng)FNA細(xì)胞學(xué)證實(shí)一側(cè)為轉(zhuǎn)移性病灶時(shí)才推薦行單側(cè)清掃。

修訂的ATA指南建議降鈣素濃度高于58mol/L的單側(cè)甲狀腺髓樣癌需采取對(duì)側(cè)切除。

2.術(shù)后腫瘤標(biāo)志物

術(shù)后降鈣素和癌胚抗原倍增時(shí)是能提供腫瘤進(jìn)展情況及結(jié)局的指標(biāo)。倍增時(shí)間＜6個(gè)月的患者總體存活率較低。

3.術(shù)后管理

積極密切隨訪。甲狀腺激素替代治療但不需要抑制TSH。術(shù)后3個(gè)月以后需檢測(cè)腫瘤標(biāo)記物（降鈣素和癌胚抗原），明確是否有殘余。保守應(yīng)用體外放射治療，防止纖維化副作用影響再次手術(shù)。如有局部復(fù)發(fā)，應(yīng)當(dāng)通過是否侵襲重要周圍組織和其他因素決定手術(shù)還是觀察。

進(jìn)展期分化型甲狀腺癌和髓樣癌的系統(tǒng)化治療

1.系統(tǒng)治療

適用人群：進(jìn)展期患者或危及到重要臟器、引發(fā)癥狀的患者。對(duì)放射性碘抵抗的分化型甲狀腺癌患者。

2.進(jìn)展期甲狀腺髓樣癌系統(tǒng)化治療

美國(guó)和歐盟推薦凡德他尼和卡博替尼均用于甲狀腺髓樣癌。

目前為止，研究顯示與安慰劑相比并不會(huì)提高生存率。但在2015年，有報(bào)道顯示對(duì)于RETM918突變型患者，卡博替尼與對(duì)照組相比總存活率有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

罕見但嚴(yán)重的副作用是胃腸穿孔、瘺。凡德他尼獨(dú)有的不良反應(yīng)是QT間期延長(zhǎng)，用藥前應(yīng)評(píng)估。

3.進(jìn)展期分化型甲狀腺癌的系統(tǒng)化治療

美國(guó)FDA及歐洲藥品管理局已經(jīng)批準(zhǔn)了兩種激酶抑制劑：索拉菲尼、樂伐替尼。

兩項(xiàng)研究顯示整體PFS無顯著提高，而年長(zhǎng)患者（＞65歲）比年輕患者更能獲益。

常見副作用為高血壓、腹瀉、皮疹、疲乏、口腔炎、TSH濃度增高等。

未分化甲狀腺癌的治療

一旦確診甲狀腺未分化癌，應(yīng)立刻對(duì)患者進(jìn)行分期、纖維喉鏡評(píng)估氣道，快速制定并實(shí)施治療。

原發(fā)病灶需要通過評(píng)估確定是否需要切除。

可切除者術(shù)后立即行體外放療，輔以放療敏感藥物如紫杉類、鉑等。不能切除、未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，推薦姑息性放化療。

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，權(quán)衡控制原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移：原發(fā)病灶突出的先放化療。氣道情況穩(wěn)定的患者，可接受系統(tǒng)化療或參加臨床試驗(yàn)。

靶向治療有進(jìn)展：BRAF抑制劑用于BRAFV600E突變的未分化型甲狀腺癌、選擇性BRAF抑制劑達(dá)拉非尼和MEK抑制劑曲美替尼

免疫治療在研究中，起效較慢。對(duì)于一些臨床表現(xiàn)的確惡劣或沒有治療訴求的患者推薦臨終關(guān)懷。

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1、治療非毒性的甲狀腺腫（甲狀腺功能異常）； 2、甲狀腺腫切除術(shù)后，預(yù)防甲狀腺腫復(fù)發(fā)； 3、甲狀腺功能減退的替代治療； 4、抗甲狀腺藥物治療功能亢進(jìn)癥的輔助治療； 5、甲狀腺癌術(shù)后的抑制治療； 6、甲狀腺抑制試驗(yàn)。

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用于各種原因引起的甲狀腺功能減退癥。

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適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(zhǎng)期替代治療，也可用于單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。有時(shí)可用于甲狀腺功能亢

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適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(zhǎng)期替代治療，也可用于單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。也可用于診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的抑制試驗(yàn)。

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先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(zhǎng)期替代治療、單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療及診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的抑制試驗(yàn)。

用于各種原因引起的甲狀腺功能減退癥。

1.甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物治療，尤其適用于不伴有或伴有輕度甲狀腺增大（甲狀腺腫）的患者及年輕患者。 2.用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)的手術(shù)前準(zhǔn)備。 3.對(duì)于必須使用碘照射(如使用含碘造影劑檢查)的有甲狀腺功能亢進(jìn)病史的患者和功能自主性甲狀腺瘤患者作為預(yù)防性用藥。 4.放射碘治療后間歇期的治療。 5.在個(gè)別的情況下，因患者一般狀況或個(gè)人原因不能采用常規(guī)的治療措施，或因患者拒絕接受常

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抗甲狀腺藥物。適用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于：病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者，青少年及兒童、老年患者；甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于用放射性131I治療者；手術(shù)前準(zhǔn)備。

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1.作為二級(jí)預(yù)防，降低心肌梗死死亡率。 2.高血壓。 3.勞力型心絞痛。 4.控制室上性快速心律失常、室性心律失常，特別是與兒茶酚胺有關(guān)或洋地黃引起心律失常?？捎糜谘蟮攸S療效不佳的房撲、房顫心室率5.的控制，也可用于頑固性期前收縮，改善患者的癥狀。 6.減低肥厚型心肌病流出道壓差，減輕心絞痛、心悸與昏厥等癥狀。 7.配合α受體阻滯劑用于嗜鉻細(xì)胞瘤病人控制心動(dòng)過速。 8.用于控制甲狀

健客價(jià)：￥19

用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療，此時(shí)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。

健客價(jià)：￥8.5

調(diào)節(jié)全身代謝，恢復(fù)細(xì)胞活力，改善心血管功能，健腦健身，延緩衰老，扶正固本。用于冠心病，高血脂癥，腦動(dòng)脈硬化，老年性視力減退。對(duì)甲狀腺機(jī)能減退和慢性老年性支氣管炎有輔助治療作用。

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平肝潛陽，軟堅(jiān)散結(jié)。用于具有心悸、汗多、煩躁易怒、咽干、脈數(shù)等癥狀的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。

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用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于：病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者；青少年及兒童、老年患者；甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于放射性131I治療者；手術(shù)前準(zhǔn)備；為131I放療的輔助治療。

健客價(jià)：￥145

1. 作為二級(jí)預(yù)防，降低心肌梗死死亡率。 2. 高血壓(單獨(dú)或與與其它抗高血壓藥合用)。 3. 勞力型心絞痛。 4. 控制室上性快速心律失常、室性心律失常，特別是與兒茶酚胺有關(guān)或洋地黃引起心律失常?？捎糜谘蟮攸S療效不佳的房撲、房顫心室率的控制，也可用于頑固性期前收縮，改善患者的癥狀。 5. 減低肥厚型心肌病流出道壓差，減輕心絞痛、心悸與昏厥等癥狀。 6. 配合α受體阻滯

健客價(jià)：￥35

1、用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全；對(duì)于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素如嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差。 2、用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過速。

健客價(jià)：￥83

1．用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全；對(duì)于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素如嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差； 2．用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過速。

健客價(jià)：￥38