育齡期婦女是甲狀腺疾病的高發(fā)人群，其中又以妊娠期甲狀腺功能減退癥（簡稱“妊娠期甲減”）最常見，在如今這個(gè)生育政策開放時(shí)代，許多新婚燕爾的小夫妻、三口之家老夫妻們都在忙著生娃，妊娠期甲減也成了婦科內(nèi)分泌門診的常見病了……

那么關(guān)于妊娠期甲減的基本知識點(diǎn)，特別是如何診斷和用藥方面，你必須做到心中有數(shù)，這樣主任查房時(shí)才能應(yīng)對自如！

問：何為妊娠期甲減，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答：發(fā)生于妊娠期的甲狀腺功能減退癥簡稱“妊娠期甲減”，它包括臨床甲減（血清血清促甲狀腺激素即TSH水平升高，F(xiàn)T4水平降低），亞臨床甲減（血清TSH水平升高，F(xiàn)T4水平正常）和低T4血癥（血清TSH水平正常，F(xiàn)T4水平降低），其常見的原因?yàn)槁宰陨砻庖咝约谞钕傺祝?ldquo;橋本氏病”）。

其診斷標(biāo)準(zhǔn)是：

1.血清TSH>妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期參考值下限（2.5th）為妊娠期甲減;

2.血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th～97.5th）為妊娠期亞臨床甲減。

問：妊娠期甲減有哪些危害？

答：妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減如果處理不好均會(huì)增加妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，使流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、胎盤早剝等發(fā)生幾率增加，其中妊娠期甲減還會(huì)增加妊娠高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，對母嬰雙方的危害很大。

另外，胎兒甲狀腺自妊娠12周起才開始分泌甲狀腺激素（TH），此前胎兒TH完全由母體提供，至妊娠20周胎兒甲狀腺功能完全建立后，才能自主合成和分泌足量的TH，因此，妊娠期甲減可能影響后代的生長發(fā)育。

問：妊娠期甲減的治療原則和治療目標(biāo)是什么？

答：正因?yàn)槿焉锲诩诇p對母嬰雙方的危害很大，所以妊娠期甲減需要遵循早期啟動(dòng)、盡快達(dá)標(biāo)、維持妊娠全程的治療原則。

對于臨床甲減來說，一旦確診，立即開始治療，妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：孕早期0.1～2.5mIU/L，孕中期0.2～3.0mIU/L，孕晚期0.3～3.0mIU/L。

但這一標(biāo)準(zhǔn)是美國甲狀腺協(xié)會(huì)制定的，并不一定適合我國人群發(fā)病特點(diǎn)。單忠艷教授在進(jìn)行了一系列研究后認(rèn)為，國人可選擇4.0mIU/L作為妊娠期TSH上限值。

問：治療妊娠期甲減的藥物有哪些？

答：目前臨床最常用的藥物是人工合成的甲狀腺素-左旋甲狀腺素鈉（L-T4），該藥以其副反應(yīng)小、依從性好、腸道吸收好、血清半衰期長、治療成本低等優(yōu)點(diǎn)，成為妊娠期甲減和需要治療的亞甲減的首選藥物。不給于三碘甲狀腺原氨酸（T3）或干甲狀腺片治療。

問：L-T4使用劑量是多少？

答：左旋甲狀腺素治療的使用劑量，與患者的病情、年齡、體重和個(gè)體差異有關(guān)。一般情況下，當(dāng)輕度甲狀腺功能減退，如TSH≤10mU/L或者患者只有亞臨床甲減時(shí)，左旋甲狀腺素使用總劑量較小，一般每日25～50μg，當(dāng)血清TSH水平顯著升高時(shí)需要使用完全替代劑量，每日為1.6～1.8μg/（kg?d）。

對于妊娠期甲減患者來說，妊娠期代謝增加了體內(nèi)甲狀腺素需要量，與非妊娠期相比增加可高達(dá)50%，再加上孕期受體內(nèi)HCG激素的影響，血清TSH濃度也會(huì)降低，這些生理性的改變，均可導(dǎo)致孕前通過替代治療而甲狀腺功能正常的女性，在妊娠后由于藥物劑量不增加出現(xiàn)甲減，所以妊娠期優(yōu)甲樂的需要?jiǎng)┝恳仍星霸黾?0%～50%。

妊娠期發(fā)現(xiàn)的需要治療的亞臨床甲減患者，左旋甲狀腺素的起始劑量可以根據(jù)TSH選擇。TSH＞妊娠特異參考值上限，但＜8.0mU/L，起始劑量50μg/d；TSH＞8.0mU/L，起始劑75μg/d；TSH＞10.0mU/L，起始劑量100μg/d。

問：妊娠甲減在治療過程中左旋甲狀腺素如何調(diào)整劑量？

答：在治療過程中，左旋甲狀腺素的劑量以TSH的標(biāo)準(zhǔn)來調(diào)整。妊娠4～6周時(shí)T4（或外源L-T4）需要量即開始增加，逐漸增加至妊娠16～20周，再維持平臺期直到分娩。

所以接受L-T4治療的甲減患者一旦確定妊娠，L-T4劑量需增加25%～50%，并按需隨時(shí)調(diào)整劑量，目標(biāo)是整個(gè)妊娠期將TSH維持在妊娠期特異參考值的正常范圍內(nèi)。

為維持妊娠期正常的TSH水平，治療所需的L-T4劑量存在較大個(gè)體差異，有些患者只需要增加10%～20%的劑量，而另一些患者則可能需要增加80%。甲減的病因、妊娠前TSH水平等都會(huì)影響個(gè)體需要量，臨床醫(yī)生在患者妊娠后需評價(jià)這些因素。

劑量一般在起始治療4～6周后進(jìn)行調(diào)整，年輕、無缺血性心臟病的患者，每1～2周調(diào)整左旋甲狀腺素劑量一次，幅度在12.5～25μg，調(diào)高或調(diào)低取決于TSH的高低，直到達(dá)到治療目的。

臨床甲減的孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降到孕前水平并要在產(chǎn)后6周復(fù)查TSH水平，以調(diào)整L-T4劑量。所以建議治療期間，每4周檢測一次甲狀腺功能。

問：妊娠期亞臨床甲減該怎樣治療和用藥？

答：亞臨床甲減（SCH）由于在國內(nèi)尚沒有統(tǒng)一的妊娠期TSH和T4診斷指標(biāo)，國內(nèi)指南建議，為避免不良妊娠結(jié)局的出現(xiàn)，對于妊娠期SCH伴TPOAb陽性的孕婦應(yīng)接受治療，其治療原則、治療目標(biāo)及用藥與臨床甲減相同。

但對于妊娠期SCH伴TPOAb陰性的孕婦，由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，通過甲狀腺素治療受益不明顯，目前既不予反對，也不予推薦L-T4治療。對于這些人群，TSH的值應(yīng)該4-6周檢測一次，如果TSH開始上升，應(yīng)該開始補(bǔ)充治療。

問：服用L-T4有哪些注意事項(xiàng)？服藥時(shí)間上有哪些特殊之處？

答：一些藥物和食物影響優(yōu)甲樂吸收，如黃豆類，濃咖啡，牛奶等食物及消膽胺、考來替泊、硫糖鋁、抗酸藥氫氧化鋁、H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑、鈣片等藥物，因此服用此類藥物，兩者宜間隔4-5小時(shí)。

激素替代盡量模擬生理分泌，每天上午6-9時(shí)分泌最高，以后漸降，到午夜時(shí)最低，清晨服藥更符合甲狀腺激素的晝夜節(jié)律性變化。服藥時(shí)間為早餐前半小時(shí)以上或晚飯后3小時(shí)以上、睡前服用，晚飯后服用L-T4效果更好。

問：孕期甲減所用藥物安全嗎？

答：妊娠期甲減和需要治療的亞甲減，治療時(shí)首選L-T4，該藥按FDA的妊娠安全分級為A級，且不易透過胎盤，患者在妊娠期間無需停藥。

臨床試驗(yàn)表明，在懷孕不同時(shí)期應(yīng)用本藥，對胎兒無毒性，也未引起畸形，甲減孕婦完全可以放心服藥。