近年來，對(duì)于DTC治療反應(yīng)評(píng)價(jià)的研究日益深入。2015年ATA指南中首次提出"治療反應(yīng)評(píng)估體系"的定義，其主要倡導(dǎo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、持續(xù)評(píng)估、及時(shí)更新疾病危險(xiǎn)分級(jí)的治療反應(yīng)評(píng)估理念，修正了以往體系以病理學(xué)特征為主的靜止性、單次定性評(píng)估的不足，將手術(shù)等治療干預(yù)對(duì)預(yù)后的影響納入動(dòng)態(tài)評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)分層體系，為推進(jìn)患者個(gè)體化治療提供了循證依據(jù)。如何解讀并實(shí)施該治療反應(yīng)評(píng)估體系，成為國(guó)內(nèi)外關(guān)注的焦點(diǎn)?，F(xiàn)就DTC治療反應(yīng)評(píng)估體系近年來的更新進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述及解讀。

DTC占甲狀腺癌的90%，近年來發(fā)病率逐年上升[1,2]，常用的治療手段包括外科手術(shù)、術(shù)后選擇性131I治療及TSH抑制治療等[3]。相較其他惡性腫瘤，DTC死亡率低、惡性程度低、帶瘤生存期長(zhǎng)[4]，以往DTC治療效果的評(píng)價(jià)多以清除殘留甲狀腺(簡(jiǎn)稱清甲)是否成功為標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)典的疾病復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)[例如美國(guó)腫瘤聯(lián)合會(huì)(AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC)/國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UnionforInternationalCancerControl，UICC)TNM系統(tǒng)和基于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、年齡、腫瘤是否完全切除、腺外侵外及腫瘤大小的評(píng)分(metastasis-age-completenessofresection-invasion-size，MACIS)系統(tǒng)]多以術(shù)后病理學(xué)結(jié)果等單一時(shí)間點(diǎn)的靜態(tài)特征為依據(jù)預(yù)測(cè)疾病風(fēng)險(xiǎn)[3]。2009年ATA指南提出對(duì)DTC的疾病風(fēng)險(xiǎn)要進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，2015版指南(簡(jiǎn)稱"新指南")[3]在經(jīng)典DTC評(píng)估體系的基礎(chǔ)上系統(tǒng)地提出了治療反應(yīng)評(píng)估體系(表1)，其針對(duì)雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)后聯(lián)合131I清甲治療的患者，以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、實(shí)時(shí)評(píng)估、及時(shí)更新疾病危險(xiǎn)分級(jí)為理念，納入了病理組織特征、術(shù)后動(dòng)態(tài)的血清學(xué)及影像學(xué)結(jié)果等多種評(píng)估指標(biāo)，與TNM分期等預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估體系相結(jié)合，有望更準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)地對(duì)DTC復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)患者個(gè)體化診療方案的制定。由于臨床病理特征是術(shù)后獲得的單時(shí)點(diǎn)靜態(tài)證據(jù)，在此不再敘及；筆者就術(shù)后動(dòng)態(tài)血清學(xué)及影像學(xué)在DTC治療反應(yīng)評(píng)估體系中的近年更新作一綜述。

一、血清學(xué)指標(biāo)在治療反應(yīng)評(píng)估體系中的作用

治療反應(yīng)評(píng)估體系納入的主要血清學(xué)指標(biāo)為血清Tg?；颊咝g(shù)后未服或停服L-T4致其血清TSH>30mU/L，此狀態(tài)下測(cè)定的血清Tg稱為刺激性Tg(stimulatedTg，s-Tg)；反之，在TSH抑制治療狀態(tài)下測(cè)得的Tg為抑制性Tg(non-stimulatedTg,ns-Tg)[3]。由于TSH升高是DTC細(xì)胞產(chǎn)生和釋放Tg的最重要的刺激因子[5]，故s-Tg較ns-Tg能更靈敏地反映血清Tg的升高趨勢(shì)，從而更利于發(fā)現(xiàn)潛在病灶。對(duì)初始治療后因"療效不確切"(indeterminateresponse，IDR)、"療效不滿意(血清學(xué))"(biochemicalincompleteresponse，BIR)或"療效不滿意(影像學(xué))"(structuralincompleteresponse，SIR)而再次治療的DTC患者，新指南推薦據(jù)其s-Tg和ns-Tg水平進(jìn)行再次評(píng)估，以及時(shí)反饋治療反應(yīng)并進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

1.s-Tg。2009版ATA指南提出血清s-Tg水平對(duì)DTC患者的疾病狀態(tài)有一定的預(yù)測(cè)作用[6]。此后，關(guān)于131I清甲治療前s-Tg(preablations-Tg，ps-Tg)與疾病狀態(tài)和預(yù)后間的研究日益增多。國(guó)內(nèi)《131I治療分化型甲狀腺癌指南(2014版)》[7]亦將ps-Tg作為131I治療前的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一。

1項(xiàng)納入3947例DTC患者的Meta分析[8]指出，ps-Tg具有較好的疾病陰性預(yù)測(cè)意義，當(dāng)ps-Tg低于10μg/L時(shí)，疾病復(fù)發(fā)的概率明顯減低。2015版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)指南[9]亦將ps-Tg是否大于10μg/L作為疾病復(fù)發(fā)的判別標(biāo)準(zhǔn)之一。近年來，多個(gè)回顧性研究[10,11,12,13,14,15]總結(jié)得出了不同的ps-Tg界值，在完善疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)ps-Tg界值上有了較多進(jìn)展。

新指南總結(jié)了Tuttle等[10]和Vaisman等[11]的研究，發(fā)布了治療反應(yīng)評(píng)估體系。參照此標(biāo)準(zhǔn)，近期1項(xiàng)納入452例患者的回顧性研究[16]結(jié)果示ps-Tg低于26.75μg/L對(duì)非SIR的陰性預(yù)測(cè)值為96.99%。這提示ps-Tg與治療反應(yīng)評(píng)估體系密切相關(guān)，對(duì)預(yù)測(cè)治療反應(yīng)和輔助治療決策具有重要意義。

2.ns-Tg。ns-Tg對(duì)于中低危患者、尤其是低?；颊叩闹委煼磻?yīng)評(píng)估較有意義。有研究[17]表明，治療后3個(gè)月ns-Tg<0.27μg/L的患者長(zhǎng)期隨訪中復(fù)發(fā)率僅為1.5%。Malandrino等[18]提出，若低?；颊叩膎s-Tg水平穩(wěn)定在0.15μg/L以下，其初始治療后短期內(nèi)(9～18個(gè)月)可達(dá)到零復(fù)發(fā)；若將ns-Tg界值放寬至0.2μg/L，長(zhǎng)期隨訪中疾病復(fù)發(fā)率約1.6%[19]。亦有研究[20]顯示，中低?；颊呒词箍刂苙s-Tg至低于0.1μg/L，復(fù)發(fā)率仍達(dá)4.3%，較低危人群稍高。2014版NCCN指南[9]納入了近年ns-Tg研究證據(jù)，認(rèn)為術(shù)后ns-Tg<1μg/L的DTC患者若131I全身顯像(131I-wholebodyscan，131I-WBS)和TgAb均無明顯異常，可繼續(xù)隨訪而無需131I清甲治療。但是，同s-Tg一樣，ns-Tg用于判斷"療效滿意"(excellentresponse，ER)的精確界值仍待進(jìn)一步修正和完善。

在用ns-Tg對(duì)BIR患者進(jìn)行隨訪的研究[21,22,23]中，常以其ns-Tg倍增時(shí)間<1年或增長(zhǎng)速率≥0.3μg·L－1·年－1作為疾病復(fù)發(fā)信號(hào)。研究[3,24]顯示，約15%～20%的DTC患者治療反應(yīng)為BIR，往往無需醫(yī)療干預(yù)，隨著病程演變其或被重新評(píng)估為ER。

3.TSH。TSH可促進(jìn)NIS表達(dá)，后者位于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞或DTC腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞膜上，可特異性攝取131I。TSH>30mU/L是131I清甲治療的必要條件之一，直接影響著診斷性全身顯像(diagnosticWBS，Dx-WBS)的質(zhì)量，且對(duì)131I治療時(shí)機(jī)有決定性作用[3]。新指南推薦的131I治療時(shí)機(jī)為：術(shù)后停服L-T4達(dá)3～4周；停服L-T44周以上并服用L-T3替代治療時(shí)，應(yīng)停服L-T32周以上。然而，關(guān)于131I治療前TSH升高至何種水平為最佳治療時(shí)機(jī)的研究鮮見。有研究[25]認(rèn)為治療前血清TSH水平對(duì)131I治療后長(zhǎng)期的臨床轉(zhuǎn)歸無影響；近期針對(duì)131I治療前TSH與治療療效關(guān)系的研究[26]顯示，中低危DTC患者131I治療前TSH在90～120mU/L水平時(shí)，患者的治療反應(yīng)更佳。

4.TgAb。TgAb是針對(duì)Tg產(chǎn)生的抑制性自身抗體，可降低Tg作為DTC腫瘤標(biāo)志物的靈敏度；當(dāng)存在TgAb干擾時(shí)，應(yīng)用不同方法測(cè)定的Tg會(huì)被高估或低估[27,28]。血清TgAb水平在DTC的診療和隨訪中有較重要的臨床意義[29]。研究[30,31]發(fā)現(xiàn)，甲狀腺全切術(shù)后聯(lián)合131I治療的DTC患者血清TgAb水平隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸升高，可能預(yù)示著疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。因此，監(jiān)測(cè)TgAb的水平及變化有助于DTC患者的隨訪和監(jiān)測(cè)，隨診中出現(xiàn)TgAb從無到有或TgAb水平呈持續(xù)上升趨勢(shì)均提示疾病復(fù)發(fā)的可能[10,32,33]。

二、影像學(xué)在治療反應(yīng)評(píng)估體系中的作用

1．功能性影像學(xué)檢查。131I-WBS是DTC隨訪中常用的核醫(yī)學(xué)功能影像學(xué)檢查手段，18F-FDGPET/CT在某些DTC患者的隨訪及監(jiān)測(cè)中亦有重要意義。對(duì)治療反應(yīng)評(píng)估來說，功能性影像檢查在可疑結(jié)節(jié)的定位和定性上有明顯優(yōu)勢(shì)，可用于輔助尋找BIR患者的病灶；亦可用于輔助判斷患者是否出現(xiàn)SIR。研究[34,35]表明，50%～85%的SIR患者表現(xiàn)為疾病持續(xù)或進(jìn)展，若未及時(shí)跟進(jìn)治療，11%的局部轉(zhuǎn)移患者和57%的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者將死于DTC。因此，不管血清學(xué)指標(biāo)是否異常，將功能影像學(xué)檢查納入評(píng)估體系，可直觀地定位可疑病灶(尤其是治療前被忽視的病灶)，指導(dǎo)后續(xù)治療和隨訪。

(1)131I-WBS。NIS的表達(dá)及功能是病灶攝碘的生理基礎(chǔ)，95%～98%的DTC病灶保留了對(duì)131I的攝取[36]。131I-WBS分為小劑量顯像(Dx-WBS)和大劑量顯像[治療后全身顯像(posttreatmentWBS，Rx-WBS)]。前者通常使用131I(37.0～111.0MBq)或123I(55.5～111.0MBq)作為顯像劑，多用于131I治療前評(píng)估或長(zhǎng)期隨訪中可疑病灶的捕捉；后者是131I治療后72h內(nèi)的全身顯像，可對(duì)131I治療中的病灶進(jìn)一步定位并明確其攝碘功能。

Dx-WBS是131I治療前的評(píng)估手段之一。研究[37]表明通過131I治療前發(fā)現(xiàn)可疑攝碘病灶改變了25%～53%DTC患者的診療決策，但Dx-WBS尋找頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的意義有限[3]，且診斷劑量的131I可能抑制后續(xù)治療中殘余甲狀腺組織或攝碘灶的131I攝取，造成"頓抑效應(yīng)"而干擾后續(xù)131I治療[38]。新指南僅推薦具高危侵襲特征的中高?；颊哂诔跏贾委熀?～12個(gè)月行Dx-WBS，而初始治療后呈ER的中低?；颊邿o此必要[3]。另一研究[39]結(jié)果顯示Rx-WBS可發(fā)現(xiàn)Dx-WBS無法診出的10%～26%的轉(zhuǎn)移灶，其亦指導(dǎo)調(diào)整了10%～15%患者的后續(xù)治療方案，尤其適用于治療后頸部超聲未見病灶而Tg或TgAb異常升高的患者的隨訪，以及Tg水平正常但實(shí)際已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的部分患者[40]。

(2)18F-FDGPET/CT。DTC病灶的失分化程度越高，疾病的侵襲性越高，這時(shí)病灶的攝131I能力下降，131I-WBS對(duì)病灶的顯示能力差，131I清甲或清除轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)病灶(簡(jiǎn)稱清灶)治療的療效差，此時(shí)可應(yīng)用反映病灶糖代謝功能的18F-FDGPET/CT尋找和定位病灶[41]。

病變組織對(duì)18F-FDG的親和力與其攝取131I的能力成反比。這種現(xiàn)象最初被Feine等[42]描述為"反轉(zhuǎn)現(xiàn)象"。甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶對(duì)18F-FDG的攝取越高，疾病的相關(guān)生存率越低[43]。此時(shí)病灶常為侵襲性組織亞型[44]，且多為碘難治性類型。1項(xiàng)納入近800例患者的Meta分析[45]結(jié)果顯示，18F-FDGPET/CT診斷攝碘差(non-131I-avid)的碘難治性(RAI-refractory，RAIR)DTC的靈敏度高達(dá)83%，特異性達(dá)84%。

18F-FDGPET/CT一方面可用于BIR和SIR的鑒別和評(píng)價(jià)[10,34,35]；另一方面，在已被評(píng)估為BIR或SIR的患者出現(xiàn)失分化傾向時(shí)，其有可能及早探測(cè)到131I-WBS呈陰性結(jié)果的病灶，從而盡早對(duì)患者行放化療或靶向藥物治療，對(duì)于延長(zhǎng)患者的生存期有重要意義[46]。然而，炎性淋巴結(jié)及生理性攝取等因素可能導(dǎo)致18F-FDGPET呈假陽性結(jié)果，有必要通過組織細(xì)胞學(xué)等其他檢查手段進(jìn)一步確認(rèn)是否為DTC病灶。此外，1項(xiàng)多中心研究[47]顯示，TSH水平升高(>30mU/L)時(shí)，18F-FDGPET/CT對(duì)DTC病灶的診斷靈敏度也隨之提高。

2．其他診斷性影像學(xué)檢查。頸部超聲檢查除了用于甲狀腺結(jié)節(jié)的探測(cè)及初步評(píng)價(jià)外，還在發(fā)現(xiàn)頸部可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)以及評(píng)價(jià)淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)上有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。有時(shí)即使患者血清Tg和TgAb水平并未異常增高，超聲對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷仍是可信的[3]。彈性超聲和三維能量多普勒超聲血管成像(three-dimensionalpowerDopplerangiography,3D-PDA)等超聲新技術(shù)是當(dāng)前關(guān)注的熱點(diǎn)，前者主要通過測(cè)定組織的硬度來探查腫瘤，后者可以更好地顯示腫瘤發(fā)生時(shí)新生血管的空間分布及形態(tài)[48]，二者均無創(chuàng)且簡(jiǎn)單易行，但均因其用于DTC診斷的標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成一致，新指南[3]未作常規(guī)推薦。

CT和MRI能提供病灶的解剖學(xué)圖像，有助于顯示病變與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可用于術(shù)前結(jié)節(jié)評(píng)估和疑有DTC復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時(shí)的輔助診斷。增強(qiáng)CT能更清晰地顯示病灶邊界和識(shí)別較小病灶。值得注意的是，新指南[3]推薦將胸部CT作為隨訪DTC肺轉(zhuǎn)移患者131I治療及評(píng)價(jià)療效的主要方法。

三、治療反應(yīng)評(píng)估體系及其評(píng)價(jià)

新指南[3]首次定義了"治療反應(yīng)評(píng)估體系"，并發(fā)布了動(dòng)態(tài)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)和方法，旨在應(yīng)用此體系對(duì)甲狀腺全切術(shù)后及選擇性131I治療后的DTC患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)危險(xiǎn)度分級(jí)評(píng)估。如131I清甲治療后6～18個(gè)月內(nèi)經(jīng)評(píng)估呈現(xiàn)ER的患者，在其后長(zhǎng)達(dá)5～10年的隨訪中，疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，復(fù)發(fā)率在1%～4%，中位復(fù)發(fā)率僅為1.8%[17,49,50]。在低危人群疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)上，治療反應(yīng)評(píng)估體系與ATA復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估保持了較好的一致性。研究[51]表明，接受治療后越早表現(xiàn)為ER的低?；颊?，其疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越低。值得注意的是，少數(shù)高危患者即使表現(xiàn)為ER，仍存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此不應(yīng)放松隨訪和疾病監(jiān)測(cè)[3]。15%～20%的DTC患者在評(píng)估中呈現(xiàn)出BIR狀態(tài)，但其長(zhǎng)期預(yù)后仍相對(duì)較好，研究[34,35]提示其10年生存率接近100%，且1/3的BIR患者無需再次131I治療或手術(shù)干預(yù)。若不及時(shí)進(jìn)行后續(xù)治療干預(yù)，絕大部分SIR患者將持續(xù)處于疾病持續(xù)狀態(tài)。SIR患者在治療反應(yīng)評(píng)估中預(yù)后差，其中局部復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后遠(yuǎn)好于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。因此，一旦評(píng)估顯示患者呈現(xiàn)SIR尤其是可經(jīng)外科干預(yù)后改善的局部殘存或復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)對(duì)其采取積極的干預(yù)治療[3]。此外，部分患者的治療反應(yīng)難以分入ER、BIR、SIR中的任一類型中，新指南[3]推薦將此類患者的治療反應(yīng)定義為IDR，并認(rèn)為不能放松對(duì)其的隨訪，進(jìn)一步追蹤評(píng)估后可能會(huì)得到明確的分類。

新評(píng)估體系具有以下2方面的優(yōu)勢(shì)：(1)更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)疾病復(fù)發(fā)和死亡。方差解釋比例(proportionofvarianceexplained，PVE)可以定量描述評(píng)估體系的一系列指標(biāo)對(duì)疾病結(jié)局的預(yù)測(cè)能力，PVE值越高，提示體系的預(yù)測(cè)能力越好。AJCC/UICCTNM分期系統(tǒng)和MACIS標(biāo)準(zhǔn)的PVE值為30%，新指南[3]中的治療反應(yīng)評(píng)估體系規(guī)定了更明確的影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在PVE值上更勝一籌，可達(dá)62%～84%，能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)DTC患者的復(fù)發(fā)和死亡。

(2)在長(zhǎng)期隨訪中動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)、及時(shí)調(diào)整治療方案。以往的DTC評(píng)估體系以患者治療前的靜點(diǎn)情況作為評(píng)價(jià)依據(jù)，未強(qiáng)調(diào)治療干預(yù)及實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)患者狀態(tài)及其治療和隨訪的指導(dǎo)意義。這一方面可能導(dǎo)致對(duì)治療后已達(dá)ER的中高?；颊唠S訪過密，造成患者過度醫(yī)療及額外的心理負(fù)擔(dān)；另一方面，一味對(duì)初始判斷為低危的患者放寬隨訪，或?qū)е聼o法及時(shí)發(fā)現(xiàn)其病情演變中可能出現(xiàn)的BIR甚至SIR，貽誤治療[8,10,17,35,49,50]。治療反應(yīng)評(píng)估體系根據(jù)患者近期隨診數(shù)據(jù)，每次治療后實(shí)時(shí)地更新患者的風(fēng)險(xiǎn)分層，將對(duì)患者的狀態(tài)具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值和更可靠的準(zhǔn)確性[3]，直觀反映治療對(duì)疾病進(jìn)程的改變，量化了醫(yī)療干預(yù)下的短期療效，更有助于指導(dǎo)其后續(xù)治療及隨訪。

應(yīng)該指出，該治療反應(yīng)評(píng)估體系仍存不足：如因未經(jīng)"雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)后行131I清甲治療"患者的Tg水平可能受殘余甲狀腺組織等的影響而無法準(zhǔn)確反映實(shí)際病情，因此，本評(píng)估體系并不適用于未經(jīng)全甲狀腺切除及131I清甲治療的患者評(píng)價(jià)。其次，依據(jù)該評(píng)估體系，絕大多數(shù)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的治療反應(yīng)僅一概評(píng)為SIR，無法量化靶向藥物、外放射治療等姑息治療的療效，也無法對(duì)病情具體進(jìn)展情況作出進(jìn)一步量化評(píng)價(jià)，這使其對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的評(píng)估意義有限。此外，該評(píng)估體系未能對(duì)干擾血清Tg水平監(jiān)測(cè)的TgAb陽性患者的TgAb水平提出量化監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)；而影像學(xué)結(jié)果亦可能因讀片人的主觀判斷和成像設(shè)備的分辨率限制而存在較大差異，這些因素均有可能不同程度影響治療反應(yīng)評(píng)估體系的準(zhǔn)確性。

四、小結(jié)與展望

治療反應(yīng)評(píng)估體系將手術(shù)等治療干預(yù)對(duì)預(yù)后的影響納入動(dòng)態(tài)評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)分層體系，對(duì)患者的管理實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)評(píng)估。與經(jīng)典AJCC/UICCTNM分期和ATA復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層相比，新體系修正了以往DTC診療決策中對(duì)DTC患者靜態(tài)的管理理念，更客觀準(zhǔn)確，對(duì)疾病有更佳的預(yù)測(cè)能力。該體系有望為患者的個(gè)體化治療提供更合理的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但在適用人群的推廣和提高準(zhǔn)確性方面仍亟待完善。