近30年來，隨著甲狀腺惡性腫瘤發(fā)病率和檢出率的持續(xù)快速上漲，甲狀腺癌（90%以上為分化型甲狀腺癌，即甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌，以下簡稱甲狀腺癌）已經(jīng)成為臨床常見腫瘤之一。通常，手術(shù)是治療甲狀腺癌的第一步。那么，術(shù)后患者還會(huì)面臨什么問題？這些問題又該如何處理呢？

一、如何評(píng)估腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)？

評(píng)估腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是甲狀腺癌術(shù)后最重要的工作之一，它是決定后續(xù)處理方案的基礎(chǔ)。2016年1月美國甲狀腺學(xué)會(huì)在其官方雜志《甲狀腺》上發(fā)布了修訂版的《2015年美國甲狀腺學(xué)會(huì)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》（以下簡稱《指南》）。該《指南》將甲狀腺癌術(shù)后患者的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分為三各層次，即低危、中危和高危。

就甲狀腺乳頭狀癌而言，符合以下六個(gè)條件者可歸為低危。

1.腫瘤局限于甲狀腺且被完全切除；2.無甲狀腺包膜外侵犯、轉(zhuǎn)移；3.無侵襲性組織學(xué)表現(xiàn)（如高細(xì)胞、柱狀細(xì)胞、釘狀細(xì)胞癌等）；4.無血管侵犯；5.若頸部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，應(yīng)限定為臨床陰性或病理陽性但數(shù)量不超過5個(gè)且最大徑不超過0.2厘米；6.若行碘-131治療后掃描，未見甲狀腺床外攝碘轉(zhuǎn)移灶顯影。此外，腺內(nèi)單灶或多灶乳頭狀微灶癌（直徑小于1厘米）、腺內(nèi)濾泡型乳頭狀癌、包膜受侵的濾泡狀癌（鏡下不伴血管侵犯或伴有不超過4處血管侵犯）亦歸于低危。

符合以下任意情形之一即定為中危。

具體情形包括：鏡下見腫瘤侵犯甲狀腺外軟組織；若行碘-131治療后掃描，可見頸部攝碘轉(zhuǎn)移灶顯影；侵襲性組織學(xué)表現(xiàn)（見前）；伴血管侵犯的甲狀腺乳頭狀癌；出現(xiàn)臨床陽性或數(shù)量超過5個(gè)且最大徑小于3厘米病理陽性的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤；多灶乳頭狀微灶癌伴腺外突破。

符合以下任意情形之一即定為高危。

具體情形包括：肉眼可見腫瘤侵犯甲狀腺外軟組織（皮下軟組織、喉、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎前筋膜或包繞頸動(dòng)脈和縱膈血管）；手術(shù)切除不完全；存在肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；提示存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的高甲狀腺球蛋白血癥；個(gè)數(shù)不限但最大徑大于或等于3厘米病理陽性的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤；甲狀腺濾泡狀癌伴超過4處的鏡下血管侵犯。

二、該服用多少甲狀腺素？

由于患者已經(jīng)被部分或全部切除了甲狀腺，參與人體物質(zhì)和能量代謝的內(nèi)源性甲狀腺素來源顯著減少，甲狀腺癌術(shù)后患者通常需要服用人工合成的左甲狀腺素鈉（商品名為優(yōu)甲樂或雷替斯）或動(dòng)物甲狀腺片進(jìn)行替代補(bǔ)充，以維持血清甲狀腺激素水平在一個(gè)合理的范圍。

另外，甲狀腺素可通過負(fù)反饋機(jī)制抑制垂體產(chǎn)生促甲狀腺激素的水平，對(duì)甲狀腺癌術(shù)后患者起到降低復(fù)發(fā)和抑制疾病進(jìn)展的防治作用。不難理解，合理服用甲狀腺素對(duì)術(shù)后患者意義腫大，尤其是對(duì)那些有甲狀腺癌殘留、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者尤為重要。

患者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下長期合理服用甲狀腺素，這對(duì)健康有利無害。然而，服用劑量是件十分考究的事情，應(yīng)該根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)區(qū)別對(duì)待，并根據(jù)患者血清TSH水平進(jìn)行精準(zhǔn)調(diào)整。一般而言，全甲狀腺切除術(shù)后患者服用左甲狀腺素的劑量為2-2.5微克/千克體重，并按照下列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行甲狀腺素劑量的調(diào)整：

高危和中危患者應(yīng)將TSH抑制在0.1mU/L一下；低?；颊邞?yīng)將TSH抑制在0.1-0.5mU/L之間；臨床治愈患者應(yīng)將TSH控制在0.5-2.5mU/L之間。

當(dāng)然，有心臟病、骨質(zhì)疏松等甲狀腺激素抑制治療禁忌癥的患者不適合上述標(biāo)準(zhǔn)，患者在碰到這些特殊情況時(shí)，建議咨詢有經(jīng)驗(yàn)的甲狀腺疾病相關(guān)專家。

三、是否需要進(jìn)行碘-131治療？

是否在術(shù)后還需要進(jìn)行碘-131治療是患者經(jīng)常提到的問題之一。

我們通常根據(jù)病人的實(shí)際病情來回答這個(gè)問題。

《指南》指出，為了提高疾病特異性生存率和無病生存率，強(qiáng)烈推薦復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層為高危的患者進(jìn)行碘-131治療。

原發(fā)腫瘤直徑超過4厘米或鏡下腫瘤侵犯甲狀腺外軟組織、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層為中危患者也應(yīng)進(jìn)行碘-131治療。

對(duì)于腫瘤尚未突破甲狀腺包膜且直徑介于1-4厘米的低危患者，通常不建議行碘-131治療。但若手術(shù)病理提示侵襲性組織學(xué)表現(xiàn)（如高細(xì)胞、柱狀細(xì)胞、釘狀細(xì)胞癌等）則其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層則上提到中危，可考慮進(jìn)行碘-131治療。

對(duì)于無外侵和轉(zhuǎn)移的微灶乳頭狀癌，無論單發(fā)還是多發(fā)病灶都應(yīng)視為低危，除非有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整、疾病隨訪、患者意愿方面的考慮，不常規(guī)建議行碘-131治療。

考慮到不同情況下手術(shù)清除淋巴結(jié)的術(shù)式及其徹底性存在差別，且各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理報(bào)告對(duì)淋巴結(jié)病變所提供的信息全面性也有不同，當(dāng)前難以對(duì)所有術(shù)后情況做出是否需要進(jìn)行碘-131治療的明確建議。

建議術(shù)后患者攜出院小結(jié)、手術(shù)記錄、病理報(bào)告等資料到核醫(yī)學(xué)科門診就診，由接診醫(yī)生對(duì)患者做更為全面的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層并做出是否需要進(jìn)行碘-131治療的決定。

四、什么時(shí)間做碘-131治療最好？

關(guān)于這個(gè)問題至今業(yè)界尚無定論，可能是缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也可能是大家意見尚未統(tǒng)一。

根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)和我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，碘-131的治療時(shí)機(jī)很大程度上取決于治療目的。若目的僅為殘甲消融，通常建議在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)完成都是可以的；若目的為治療腫瘤殘留和轉(zhuǎn)移灶，則建議在無禁忌的前提下盡快完成為好。

五、碘-131治療的具體有那些情形？

嚴(yán)格來講，廣義的甲狀腺癌術(shù)后碘-131治療從實(shí)際方法和應(yīng)用目的上可分為三種具體情形，即殘甲消融、碘-131輔助治療和甲狀腺癌碘-131治療。

所謂殘甲消融，俗稱“清甲”，是指通過口服碘-131的方法，使術(shù)后殘留的正常甲狀腺組織受到靶向性電離輻射作用而壞死，充分實(shí)現(xiàn)甲狀腺組織的去功能化。其作用在于降低術(shù)后甲狀腺癌的復(fù)發(fā)、死亡風(fēng)險(xiǎn)，還有助于未來應(yīng)用血清甲狀腺球蛋白進(jìn)行疾病再分期和病情的隨訪監(jiān)測。應(yīng)根據(jù)殘留甲狀腺的大小和攝碘能力進(jìn)行碘-131使用劑量決策，通常使用的碘-131劑量范圍為30-150毫居里。

所謂“碘-131輔助治療”是指用碘-131破壞那些臨床懷疑但尚未被影像學(xué)檢查手段證實(shí)的甲狀腺癌病灶，降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。通常使用的碘-131劑量范圍為100-200毫居里。

狹義的“甲狀腺癌碘-131治療”是指是指通過口服碘-131的方法，使甲狀腺癌殘留、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移灶受到靶向性電離輻射作用而壞死，起到抑制甚至治愈甲狀腺癌的作用。通常使用的碘-131劑量范圍為150-250毫居里，常常需要多個(gè)療程。

當(dāng)然，在具體臨床實(shí)踐過程中，特別是首次收治時(shí)，部分患者同時(shí)存在殘甲和轉(zhuǎn)移灶的可能。為了最大限度提高療效、減少療程數(shù)并降低輻射損害和醫(yī)療開支，在條件允許的情況下，可以使用較大劑量碘-131以同時(shí)起到殘甲消融和治療甲狀腺癌病灶的雙重作用，此時(shí)就難以嚴(yán)格區(qū)分“消融”和“治療”了，或者說兩種情況可以同時(shí)進(jìn)行。

六、碘-131治療無效怎么辦？

有些病灶不能攝取碘-131；或者雖然攝取，但病情一直在進(jìn)展；還有一種情況就是反復(fù)治療，劑量已經(jīng)較大（超過里600毫居里），病情卻仍無好轉(zhuǎn)。這些情況常常令患者憂心忡忡，大多數(shù)專家將此類病灶稱為碘-131難治性甲狀腺。

遇到病灶不能攝取碘-131的情況我們該怎么辦呢？首先想到的仍應(yīng)是TSH抑制治療，即給予足量的左甲狀腺素。大多數(shù)病人在TSH抑制治療下可以進(jìn)行長期隨訪而表現(xiàn)為病情穩(wěn)定；如果病情依然進(jìn)展，則建議考慮其他治療方式，比如分子靶向化療。

到目前為止，大概有十種左右的靶向藥物開展了治療甲狀腺癌的臨床試驗(yàn)，大多數(shù)還處在二期甚至是一期的階段。

完成三期臨床實(shí)驗(yàn)并或的FDA批準(zhǔn)的藥物有兩個(gè)：一個(gè)是樂伐替尼，該藥物的三期臨床試驗(yàn)結(jié)果已宣布達(dá)到研究終點(diǎn)，即顯著延長疾病無進(jìn)展生存時(shí)間，它已經(jīng)被美國、歐盟和日本認(rèn)定為碘難性甲狀腺癌治療的孤兒藥。另外一個(gè)是索拉非尼，它在進(jìn)行全球三期臨床試驗(yàn)的時(shí)候覆蓋到美國、歐洲、日本、韓國、中國等等幾乎全世界絕大多數(shù)國家和地區(qū)，而它獲得的研究結(jié)果也是非常令人振奮的：與安慰劑相比，索拉非尼治療組的無進(jìn)展生存期延長了五個(gè)月。

七、可以懷孕嗎？

甲狀腺癌在生育期女性中顯著高發(fā)，患者對(duì)術(shù)后能否生育、能否母乳喂養(yǎng)等顧慮重重。

眾所周至，高水平的人絨毛膜促性腺激素和雌激素可能會(huì)刺激甲狀腺癌生長，之前也有報(bào)道認(rèn)為懷孕可能會(huì)導(dǎo)致甲狀腺癌病情進(jìn)展。但是，考慮到大多數(shù)甲狀腺癌患者的總體預(yù)后較好，且缺乏證據(jù)顯示甲狀腺癌女性患者在孕期有重大危險(xiǎn)，以及女性一生中最佳生育時(shí)期有限，所以不應(yīng)完全禁止甲狀腺癌患者的懷孕計(jì)劃。

近期，斯隆-凱特琳癌癥中心的Rakhlin等在《甲狀腺》雜志上撰文表示，絕大多數(shù)甲狀腺癌患者在懷孕期間病情未發(fā)生進(jìn)展或復(fù)發(fā)。即使有殘留病灶，大多數(shù)年齡45歲以下的甲狀腺癌患者的遠(yuǎn)期預(yù)后也很好。即便是前面提到的碘-131難治性病例，我們也有成功孕育且病情穩(wěn)定的先例。因此，對(duì)于絕大多數(shù)甲狀腺癌患者來說，懷孕不會(huì)對(duì)甲狀腺癌病情發(fā)展產(chǎn)生不利影響。值得提醒的是，考慮到甲狀腺素的用量和孕產(chǎn)婦疾病狀態(tài)及子代生長發(fā)育關(guān)系密切，建議有生育計(jì)劃、已孕或產(chǎn)后患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)動(dòng)態(tài)調(diào)整左甲狀腺素的服用劑量。

八、飲食需要忌碘嗎？

國外流行病學(xué)調(diào)查顯示：高碘飲食或低碘飲食均和甲狀腺癌的發(fā)生有一定關(guān)系。據(jù)此可以推斷：對(duì)于普通公眾而言，適量的碘攝入（通常為150-250維克/天）對(duì)于預(yù)防甲狀腺癌的發(fā)生可能具有一定的作用，在碘攝入量方面盡可能做到因地制宜，因人而異。

對(duì)于術(shù)后患者而言，甲狀腺已經(jīng)不存在，理論上碘的攝入量已經(jīng)不再重要，除非是孕產(chǎn)婦。但對(duì)于那些需要進(jìn)行碘-131治療的患者而言，我們建議在碘-131治療前應(yīng)低碘飲食1個(gè)月左右，目的是讓碘-131在殘留甲狀腺及甲狀腺癌病灶中得到充分吸收并盡可能長時(shí)間地滯留，從而產(chǎn)生足夠的輻射劑量，實(shí)現(xiàn)療效最大化。