橋本甲狀腺炎（簡(jiǎn)稱HT）是最常見(jiàn)的自身免疫性甲狀腺疾病，甲狀腺乳頭狀癌（簡(jiǎn)稱PTC）是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，臨床上常見(jiàn)兩種疾病并存，本文將從兩者的臨床病理特點(diǎn)、相互關(guān)系以及發(fā)病機(jī)制三個(gè)方面進(jìn)行探討。

　　首先介紹一下橋本甲狀腺炎和甲狀腺乳頭狀癌的臨床病理特點(diǎn)。

　　HT，又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（CLT），1912年最早由日本學(xué)者HakaruHashimoto描述，其病理學(xué)特征為甲狀腺內(nèi)彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維化以及實(shí)質(zhì)萎縮．常伴有甲狀腺功能異常和甲狀腺腫大。90％的HT患者抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）和抗甲狀腺球蛋白抗（TgAb）滴度增高。超聲檢查顯示甲狀腺回聲減低、不均勻，血管豐富，可伴有邊緣清晰低回聲微小結(jié)節(jié)。臨床評(píng)估加抗體檢測(cè)是初步診斷依據(jù)。病理診斷則是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。HT的發(fā)病率約為0．3‰～1．5％。女性發(fā)病率約為男性的5～20倍。

　　近些年來(lái)，甲狀腺癌尤其是甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率不斷攀升。PTC約占甲狀腺癌的90％以上。病理學(xué)上，PTC可見(jiàn)分化良好的柱狀上皮呈乳頭狀突起，核清晰伴嗜酸性細(xì)胞漿，?？梢?jiàn)鈣鹽沉積。預(yù)后較好，術(shù)后生存期在10～20年以上。

　　其次，我們了解一下橋本甲狀腺炎與甲狀腺乳頭狀癌的關(guān)系。

　　對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，從相互的兩個(gè)方面進(jìn)行討論。

　　一是橋本甲狀腺炎患者并發(fā)甲狀腺乳頭狀癌的風(fēng)險(xiǎn)。1955年，Dailey提出有關(guān)橋本甲狀腺炎與甲狀腺乳頭狀癌的之間的關(guān)聯(lián)問(wèn)題。早期的研究多是對(duì)手術(shù)標(biāo)本的回顧性分析．在8項(xiàng)甲狀腺手術(shù)切除標(biāo)本(9431例)的研究中，PTC在HT人群中的患病率為9．46％～36．60％，平均27．56％。

　　近10年來(lái)多采用細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(FNAC)檢查。在8項(xiàng)FNAC標(biāo)本(18023例)的研究，HT患者PTC的患病率為0％～2．95％間，平均1．20％。

　　以上都是8項(xiàng)大樣本的研究，但得出的結(jié)論明顯不同。造成結(jié)論不同的原因首先認(rèn)為是取材方法不同所致，而研究人群的種族、地理位置、性別差異等因素也有一定相關(guān)性。另一個(gè)重要的原因是，大部分HT患者并不需要手術(shù)，采取手術(shù)治療者，已經(jīng)是惡性腫瘤的高危人群，因此出現(xiàn)了選擇偏倚及相關(guān)混雜因素。

　　盡管FNAC診斷HT患者是否伴發(fā)PTC是已被公認(rèn)的方法，其敏感性大于90％。但可能出現(xiàn)假陽(yáng)性（HT相關(guān)的濾泡細(xì)胞改變誤認(rèn)為甲狀腺腫瘤）和假陰性（活檢的細(xì)胞數(shù)不夠而被漏診）。

　　二是甲狀腺乳頭狀癌患者并發(fā)橋本甲狀腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。在這個(gè)問(wèn)題上，東西方三位不同的研究者Yoon、Singh、Lee等在其各自的研究中結(jié)果相似，即PTC患者伴有I-IT，比其他甲狀腺良惡性病變伴有I-IT要高。分別為28．7％；15％和23．2％（2471/10648)。

　　與單純PTC患者比較，PTC伴發(fā)HT者的特征為多見(jiàn)于女性，往往是多個(gè)病灶，不伴甲狀腺外侵襲，不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率低。

　　最后，我們看一下目前對(duì)于兩者發(fā)病機(jī)制相關(guān)聯(lián)系的基礎(chǔ)研究。

　　橋本甲狀腺炎和甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病機(jī)制有兩種假說(shuō)。炎癥反應(yīng)假說(shuō)和TSH升高假說(shuō)。討論最多的是炎癥反應(yīng)假說(shuō)。在炎癥反應(yīng)中首先是活性氧自由基引起DNA損傷，導(dǎo)致DNA突變，其次是多種因子（趨化因子、細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子等）引起基質(zhì)細(xì)胞損傷，導(dǎo)致基質(zhì)反應(yīng)性改變，形成腫瘤。

　　但研究也發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的另一方面，作為一種免疫性應(yīng)答，可以阻滯腫瘤進(jìn)一步生長(zhǎng)發(fā)展。在臨床上因此可以見(jiàn)到PTC并發(fā)HT多見(jiàn)于年輕女性、腫瘤侵襲性低、腫瘤體積小、包膜侵潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移少，預(yù)后相對(duì)好；且這些患者復(fù)發(fā)率低，存活率更高。TSH升高假說(shuō)認(rèn)為，HT患者體內(nèi)升高的TSH會(huì)刺激濾泡上皮細(xì)胞增殖，進(jìn)而促進(jìn)PTC形成。因此臨床上對(duì)HT患者采用抑制治療可以降低TSH水平．并降低臨床PTC的發(fā)生率。

　　除了炎癥反應(yīng)假說(shuō)和TSH假說(shuō)之外．還有關(guān)于HT和PTC是否有共同的分子通路改變的研究和爭(zhēng)議。部分研究者認(rèn)為存在共同通路的改變。他們對(duì)P13K／Akt、CD98、RET／PTC基因重排、p63以及hOGGl等進(jìn)行了研究。他們的研究認(rèn)為，HT和PTC在這些分子通路上的表達(dá)是一致的，和不是這兩種疾病的甲狀腺良惡性疾病有著明顯的差異。

　　對(duì)上述意見(jiàn)，也有不同的看法。約翰霍普金斯醫(yī)院的研究者們認(rèn)為，最近20年，橋本甲狀腺炎和甲狀腺乳頭狀癌之間的關(guān)聯(lián)，是橋本甲狀腺炎的手術(shù)例數(shù)大大增加的原因。到底是否是超聲檢查的常規(guī)應(yīng)用，使兩個(gè)相對(duì)常見(jiàn)疾病的同時(shí)出現(xiàn)，還是有真正的因果關(guān)系，尚不得而知。

　　如果真有因果關(guān)系，是癌先出現(xiàn)，還是自身免疫先出現(xiàn)，目前還不清楚。作者分析，甲狀腺乳頭狀癌是始動(dòng)損傷，然后誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，在某些患者可以進(jìn)展至具有完全特征的橋本甲狀腺炎，而在另一些患者中維持在慢性非特異性甲狀腺炎階段，在這個(gè)階段是一種“溫和形式”的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。因此甲狀腺淋巴細(xì)胞細(xì)胞浸潤(rùn)似乎是甲狀腺腫瘤性轉(zhuǎn)化的結(jié)果，而不是相同通路的一部分。