漫談“老年內(nèi)分泌疾病”

　　甲狀腺形似蝴蝶，猶如盾甲，故名。甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，也是人體內(nèi)分泌器官中唯一在體表頸前能觸摸到的。它位于甲狀軟骨下，緊貼在氣管第三、四軟骨環(huán)前面，由兩側(cè)葉和峽部組成。

　　甲狀腺的主要功能是合成甲狀腺激素，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝。對于一些器官的活動(dòng)也有重要的作用，它對維持神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性有重要意義，還可直接作用于心肌，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率、呼吸加快。

　　甲狀腺與長壽關(guān)系的研究

　　“血中促甲狀腺素（TSH）與長壽有關(guān)”是近年來受到業(yè)內(nèi)人士關(guān)注的新話題。2012年底有一篇綜述文章歸納了有關(guān)研究，美國1萬多名健康人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中年以后血中促甲狀腺素雖在正常范圍內(nèi)但逐漸升高，平均值都在1～2毫單位/升，但升高趨勢十分明顯。

　　近年還有些對百歲老人的研究，其血中促甲狀腺素水平較對照組中年人明顯升高。無甲狀腺疾病的德系猶太百歲老人的血中促甲狀腺素較同種族中年人及一般美國人都要高。這些老人及其子女的血中促甲狀腺素受體的基因也同時(shí)有改變。由于血中促甲狀腺素與游離甲狀腺素（T4）呈負(fù)相關(guān)，使他們的代謝有所降低，減少了機(jī)體消耗，因而壽命延長。

　　也有人認(rèn)為，長壽家族往往游離甲狀腺素（T3、T4）均偏低，甲狀腺功能也偏低。此學(xué)說在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也被證實(shí)，很值得我們注意。因此，老年人的亞臨床甲減并不一定要補(bǔ)充甲狀腺素。

　　老年甲狀腺疾病的特點(diǎn)

　　常見的老年甲狀腺疾病有多種，但其表現(xiàn)與中青年人往往不同：

　　老年甲亢

　　【癥狀與診斷】

　　老年甲亢并不少見，約占老年人群的2%。以前有位內(nèi)科教授出了一個(gè)考題：如果門診進(jìn)來一位年輕的女患者，說話不停，雙手搓著一條手帕，你首先考慮什么??？正確答案是：甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）。因?yàn)榧卓憾喟l(fā)于年輕女性，代謝亢進(jìn)，怕熱多汗（所以手里常搓著手帕）。

　　可是這些典型癥狀在老年人身上往往沒有，反而表現(xiàn)為淡漠型，即不表現(xiàn)為代謝亢進(jìn)興奮。往往僅有甲狀腺稍大、消瘦、心率快等癥狀，很少有凸眼。但查血中促甲狀腺素明顯降低，不論是游離還是總的甲狀腺素（T4）以及三碘甲狀腺原氨酸（T3）都明顯增高，就可確定診斷。血中促甲狀腺素降低是因?yàn)門3、T4增高對垂體負(fù)反饋所致。此指標(biāo)較靈敏，所以，有的醫(yī)院為了篩查，可先查血中促甲狀腺素，如有改變再查T3、T4。

　　【治療】

　　老年甲亢的治療原則類似年輕患者：藥物、手術(shù)及放射性碘治療。老年人對抗甲亢藥物往往較敏感，但又因老年人多同時(shí)吃幾種藥，藥物之間可能相互干擾，故要小心用藥。老年人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，因而選用放射性碘的機(jī)會(huì)更多，但遠(yuǎn)期容易造成甲狀腺功能減退（甲減）。

　　T3毒癥

　　【癥狀與診斷】

　　約有10%的老年甲亢患者血檢驗(yàn)僅有三碘甲狀腺原氨酸（T3）升高，而游離或總的甲狀腺素（T4）不高。

　　此種情況往往是因?yàn)榧谞钕俳Y(jié)節(jié)產(chǎn)生T3所致。因?yàn)樵谏砩?，甲狀腺所分泌的主要是T4，要經(jīng)過酶的作用，脫掉一個(gè)碘原子成為T3才發(fā)揮生理作用。如果此結(jié)節(jié)僅分泌T3，它也會(huì)抑制其他甲狀腺細(xì)胞分泌T4，當(dāng)然仍會(huì)負(fù)反饋抑制垂體產(chǎn)生促甲狀腺素。因?yàn)榘Y狀不典型，又見到血T4減少，有時(shí)會(huì)誤診為甲減，應(yīng)予注意。

　　老年甲減

　　【癥狀與診斷】

　　老年人更常見的是甲減而不是甲亢。老年女性約10%有甲減，而男性則為2%。而甲減的癥狀：乏力、納減、精神萎靡、記憶力減退、抑郁、毛發(fā)脫落、怕冷、便秘、皮膚干燥等，往往可能被認(rèn)為是正常衰老的表現(xiàn)，因而不去醫(yī)院檢查，也得不到正確的診斷和治療。因?yàn)樗ダ媳旧泶x是降低的，而甲減則是典型的代謝降低。

　　【治療】

　　甲減的正確處理非常重要。如果是正常自然的衰老則癥狀很難消除，但如果是甲減，則癥狀完全可以用藥物改善，治療前后可以判若兩人。所用的藥物即其所缺少的甲狀腺激素。以前我們用從豬、牛等甲狀腺中所提取的成分制成干片，稱為甲狀腺干片。過去藥典規(guī)定的甲狀腺激素含量少，制成60毫克一片?，F(xiàn)在藥典要求提高了，制成40毫克一片，即相當(dāng)于過去的60毫克。目前我國有些地區(qū)仍在應(yīng)用。但因?yàn)檫@是生物制劑，含激素量不太穩(wěn)定，且易發(fā)霉變質(zhì)，多數(shù)地區(qū)已被合成的化學(xué)制劑所替代。.

　　目前，臨床上多用人工合成的甲狀腺激素，有T3也有T4。

　　T3的作用時(shí)間較快較短，故主要供作某些試驗(yàn)，以及搶救甲減患者昏迷須快速發(fā)揮作用時(shí)才用。

　　T4半衰期較長，可一天服用一次，目前用有生物效應(yīng)的左旋甲狀腺素（L-T4），在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為T3后發(fā)揮作用。

　　T3或T4均以微克計(jì)算，藥廠往往出品幾種規(guī)格的L-T4，有25微克、50微克或100微克的，不能弄錯(cuò)。老年人用L-T4時(shí)要考慮是否會(huì)影響有問題的心臟，所以應(yīng)該從小劑量開始，如25微克/日，逐漸增加劑量，此過程應(yīng)以周或月計(jì)，不能增加太快。盡量使血中促甲狀腺素水平降至正常，但要以心臟能耐受為度，以后改為維持量。老年人的生理劑量一般為75微克/日。

　　應(yīng)該十分小心處方及劑量：

　　“甲狀腺干片”（毫克級(jí)）不能寫成“甲狀腺素片”（微克級(jí)）。否則，甲狀腺素片40毫克可立即致人于死亡。因?yàn)槎邉┝肯嗖罱П丁?/p>

　　【預(yù)防與檢查】

　　建議老年人每年體格檢查時(shí)，至少要檢查血中促甲狀腺素，如有改變則再查T3、T4。如果血中促甲狀腺素明顯升高，T3、T4明顯降低則可以診斷為原發(fā)性甲減，即由于甲狀腺本身的病變而引起的甲減。大多數(shù)為過去有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，即橋本甲狀腺炎。老年人還要注意藥物干擾可致甲減，如老年人常因心律不齊而服用乙胺碘呋酮，可抑制甲狀腺激素的合成而導(dǎo)致甲減。

　　甲減的簡單自檢辦法：

　　查手心是否發(fā)黃。即用手將被檢者手心的血流推向遠(yuǎn)端，此時(shí)看看手心皮膚是否發(fā)黃發(fā)黃便可能是甲減。黃是因?yàn)檠泻}卜素增加所致，并不是黃疸，因而鞏膜不黃。

　　亞臨床甲減

　　【癥狀與診斷】

　　指血中T3、T4正常，但促甲狀腺素升高。如果血中促甲狀腺素僅輕度升高，又無癥狀，這在老年人較為常見。有研究表明，促甲狀腺素可隨增齡而上升3%～16%。

　　【治療】

　　此時(shí)是否要用L-T4，醫(yī)學(xué)界意見不一。結(jié)合前面提及的“血中促甲狀腺素水平與長壽有關(guān)”一說，目前傾向于還是不用為好。