甲狀腺淋巴瘤超聲表現(xiàn)

　　導(dǎo)語

　　原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤（PTL）是指原發(fā)于甲狀腺內(nèi)淋巴組織的惡性腫瘤，發(fā)病率約占甲狀腺惡性腫瘤的0.5%~5%，占結(jié)外淋巴瘤的2%。PTL主要見于50歲以上女性，發(fā)病率是男性的2~8倍。隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的甲狀腺淋巴瘤被發(fā)現(xiàn)，其超聲表現(xiàn)及診斷也越來越被關(guān)注。

　　病因

　　絕大數(shù)PTL為B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤，70%~80%為彌漫型大B細(xì)胞性（包括免疫母細(xì)胞性）淋巴瘤，屬高度惡性。

　　大多數(shù)甲狀腺低度惡性淋巴瘤屬于粘膜相關(guān)性淋巴樣組織淋巴瘤，少數(shù)為中間型淋巴細(xì)胞性淋巴瘤、印戒細(xì)胞性淋巴瘤。

　　PTL瘤組織有浸潤甲狀腺濾泡傾向，瘤細(xì)胞可充滿濾泡腔，也可浸潤至血管、淋巴管壁以及甲狀腺包膜及附近肌肉、脂肪組織。

　　臨床表現(xiàn)

　　PTL可導(dǎo)致甲狀腺體積短期迅速增大，并出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀。此外，少數(shù)（<20%）患者還可出現(xiàn)體重下降、發(fā)熱等。

　　就診時(shí)可觸及甲狀腺腫塊，腫塊大小不等、質(zhì)硬、活動(dòng)度差。PTL可累及局部淋巴結(jié)及鄰近軟組織，40%可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。

　　患者多有橋本甲狀腺炎病史，盡管80%PTL可伴發(fā)橋本甲狀腺炎，但只有0.6%橋本甲狀腺炎進(jìn)展成為PTL。

　　超聲表現(xiàn)

　　對于既往患有橋本甲狀腺炎、近期頸部腫物迅速增大的患者，尤其是老年女性患者，檢查時(shí)應(yīng)考慮到原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的可能。

　　超聲上，大部分甲狀腺有不同程度的體積增大，病灶內(nèi)多為極低回聲，其后方可見回聲增強(qiáng)，病灶內(nèi)低回聲背景下條索樣高回聲是本病較為特征性的表現(xiàn)。

　　由于PTL的超聲表現(xiàn)多樣，有作者根據(jù)腫瘤的聲像圖特征將其分三種類型：

　　結(jié)節(jié)型：多見，表現(xiàn)為腺體內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，大多為單發(fā)結(jié)節(jié)，且邊界清晰不規(guī)則，呈低回聲、等回聲或類似囊性；

　　彌漫型：甲狀腺一側(cè)葉或雙側(cè)葉腫大，其中以單側(cè)葉腫大常見，腫大側(cè)葉內(nèi)可見部分極低回聲或類囊腫樣回聲；

　　混合型：甲狀腺腫大并其內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，與結(jié)節(jié)性增生或腺瘤表現(xiàn)相似。

　　PTL時(shí)頸部淋巴結(jié)張力增大，無淋巴門，若淋巴結(jié)短徑大于1cm時(shí)，視為可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　典型病例1

　　患者女，60歲，6年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為橋本甲狀腺炎。近3個(gè)月來頸部明顯腫大，輕微觸痛，無吞咽困難及飲水嗆咳，無聲嘶，偶有心悸。

　　超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺雙側(cè)葉形態(tài)飽滿，實(shí)質(zhì)回聲減低、不均勻，內(nèi)可見多發(fā)橫索條樣強(qiáng)回聲光帶及小液性暗區(qū)，似可見多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)融合。CDFI示腺體血流不豐富。

　　最終病理結(jié)果證實(shí)為甲狀腺非霍奇金彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。

　　典型病例2

　　患者男，75歲，自覺右頸部腫塊增大就診。

　　超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺右側(cè)葉體積明顯增大，峽部增厚，回聲減低，內(nèi)見網(wǎng)絡(luò)樣改變，其內(nèi)血流信號明顯較左側(cè)葉豐富；左側(cè)葉內(nèi)見一低回聲小結(jié)節(jié)，余腺體回聲正常。

　　病理結(jié)果示：（右側(cè)及峽部）甲狀腺內(nèi)見淋巴細(xì)胞異型增生（考慮非霍奇金淋巴瘤）

　　典型病例3

　　患者女，40歲，自感頸部不適2年余，近2月來頸部包塊體積增大。

　　超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉體積彌漫性增大，內(nèi)部回聲減低，呈線樣、分葉狀，峽部增厚，近峽部一低回聲結(jié)節(jié)。CDFI示病變內(nèi)可見點(diǎn)條狀血流信號。

　　病理結(jié)果示：粘膜相關(guān)性淋巴瘤。

　　典型病例4

　　患者男，56歲，甲狀腺功能減低3年，近期頸部腫大明顯。

　　病理結(jié)果示：彌漫性大淋巴細(xì)胞和少量小淋巴細(xì)胞增生

　　鑒別診斷

　　由于原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤少見，其超聲表現(xiàn)并無特異性，易導(dǎo)致誤診或漏診。

　　1.橋本甲狀腺炎：彌漫型PTL需與橋本甲狀腺炎鑒別，后者超聲表現(xiàn)為典型的網(wǎng)格樣改變，而前者此種情況少見。此外，橋本甲狀腺炎的甲狀腺包膜可增厚但不會(huì)破壞包膜，無局部浸潤征象。然而，由于PTL可在橋本甲狀腺炎基礎(chǔ)上發(fā)展而來，在實(shí)際檢查中兩者并不易鑒別。

　　2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：結(jié)節(jié)型PTL需要與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫相鑒別，后者多表現(xiàn)為邊界清、邊緣光滑的等回聲或低回聲結(jié)節(jié)，可多發(fā)，結(jié)節(jié)外為正常腺體，其回聲均質(zhì)。

　　3.甲狀腺乳頭狀癌：結(jié)節(jié)型PTL需要與甲狀腺癌進(jìn)行鑒別，兩者均為低回聲結(jié)節(jié)。前者病灶回聲普遍較低，且大多分布較均勻，后方可出現(xiàn)回聲增強(qiáng)，而大多數(shù)的實(shí)性甲狀腺癌的聲像圖改變雖同樣為低回聲，但后方回聲不增強(qiáng)甚至?xí)霈F(xiàn)衰減。另外，PTL內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀微鈣化的比例遠(yuǎn)低于甲狀腺乳頭狀癌。

　　治療及預(yù)后

　　PTL治療爭議很大，目前認(rèn)為手術(shù)治療復(fù)發(fā)率高，而對放療和化療方案較敏感，故化療和局部放療相結(jié)合，應(yīng)用于早期局部病變效果較好。

　　本病預(yù)后與組織學(xué)亞型有關(guān)，彌漫大B細(xì)胞型淋巴瘤和粘膜相關(guān)性淋巴樣組織淋巴瘤5年生存率分別為75%和96%。復(fù)發(fā)常發(fā)生于治療后4年內(nèi)。