超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)治療

　　甲狀腺良性結(jié)節(jié)、甲狀腺微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。外科手術(shù)治療仍是目前治療上述疾病的首選治療方法。借助影像技術(shù)引導(dǎo)的熱消融（thermalablation）（射頻、微波、激光）治療具有損傷小、恢復(fù)快、重復(fù)性好、不影響美觀等特點(diǎn)，可以作為部分甲狀腺良性結(jié)節(jié)、甲狀腺微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)非外科手術(shù)治療的替代方法之一。

　　【目的】

　　借助超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)使用化學(xué)消融（無(wú)水酒精、冰醋酸、聚桂醇等硬化劑）或熱消融（射頻、微波、激光）治療符合適應(yīng)證的甲狀腺良性結(jié)節(jié)（benighthyroidnodules）以及使用熱消融技術(shù)治療微小癌(micropapillarythyroidcacinoma)，部分患者能達(dá)到與手術(shù)切除相似的治療效果。重視規(guī)范化的治療方案和技術(shù)操作，有助于提高熱消融（射頻、微波、激光）治療的安全性及有效性。

　　一、甲狀腺良性結(jié)節(jié)

　　【適應(yīng)證】

　　需同時(shí)滿足以下1～2項(xiàng)并滿足第3項(xiàng)之一者，可進(jìn)行化學(xué)消融及熱消融治療。

　　1.超聲提示良性，F(xiàn)NA證實(shí)為良性的結(jié)節(jié)。

　　2.經(jīng)評(píng)估，患者自身?xiàng)l件不能耐受外科手術(shù)治療或患者主觀意愿拒絕外科手術(shù)治療的。

　　3.同時(shí)需滿足以下條件之一：

　?。?）結(jié)節(jié)明顯增長(zhǎng)（1年內(nèi)體積增大50%以上，或至少有2條徑線增加超過(guò)20%或超過(guò)2mm）。

　?。?）患者存在與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的自覺(jué)癥狀（如：異物感、頸部不適或疼痛）。

　?。?）結(jié)節(jié)明顯外凸影響美觀并要求治療。

　?。?）患者思想顧慮過(guò)重影響正常生活而拒絕臨床觀察。

　?。?）自主功能性結(jié)節(jié)引起甲亢癥狀。

　　【禁忌證】

　　符合下列任意一條即排除：

　　1.巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨后方（相對(duì)禁忌，分次消融可考慮）。

　　2.甲狀腺結(jié)節(jié)＞4cm。

　　3.甲狀腺內(nèi)存在粗大鈣化灶。

　　4.病灶對(duì)側(cè)聲帶功能不正常。

　　5.嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙。

　　6.嚴(yán)重心肺疾病。

　　二、甲狀腺微小癌

　　【適應(yīng)證（僅適用于熱消融治療）】

　　需同時(shí)滿足以下3項(xiàng)：

　　1.超聲提示單發(fā)結(jié)節(jié)，直徑＜1cm，沒(méi)有貼近包膜（與包膜距離＞2mm），F(xiàn)NA證實(shí)為乳頭狀癌，頸側(cè)區(qū)沒(méi)有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　2.經(jīng)評(píng)估，患者自身?xiàng)l件不能耐受外科手術(shù)治療或患者主觀拒絕外科手術(shù)治療的。

　　3.患者思想顧慮過(guò)重影響正常生活且拒絕臨床觀察（患者要求微創(chuàng)介入治療）。

　　【禁忌證】

　　符合下列任意一條即排除：

　　1.頸側(cè)區(qū)發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，并經(jīng)穿刺證實(shí)。

　　2.甲狀腺微小癌內(nèi)存在粗大鈣化灶。

　　3.病灶對(duì)側(cè)聲帶功能不正常。

　　4.嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙。

　　5.嚴(yán)重心肺疾病。

　　【術(shù)前準(zhǔn)備】

　　1.對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)體格檢查，詢問(wèn)病史，有心腦血管疾病及糖尿病者，術(shù)前予相應(yīng)治療，調(diào)整身體狀態(tài)。

　　2.術(shù)前檢查血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、傳染病、甲狀腺功能全套、PTH、生化全套、腫瘤標(biāo)記物（降鈣素原）、胸片、心電圖、肺功能、喉鏡、頸部增強(qiáng)CT或MR、超聲造影等。

　　3.充分告知患者或其法定代理人患者疾病情況、治療目的、治療風(fēng)險(xiǎn)、當(dāng)前治療現(xiàn)狀和替代治療方法，并術(shù)前簽署知情同意書(shū)。

　　4.患者術(shù)前、術(shù)后均禁食6h以上，行局麻鎮(zhèn)痛，必要時(shí)靜脈麻醉，以便患者更好配合。

　　5.建立靜脈通路，方便靜脈給藥。

　　【操作方法】

　　化學(xué)消融可適用于甲狀腺良性有包膜結(jié)節(jié)者，具有熱消融條件醫(yī)療單位推薦首先適用熱消融治療。

　　1.術(shù)前對(duì)病灶行多角度、多切面超聲檢查，明確病灶的位置及與周圍組織的解剖關(guān)系，常規(guī)進(jìn)行超聲造影檢查，記錄動(dòng)態(tài)影像。根據(jù)病灶大小（測(cè)量三徑并記錄）、病灶位置制定治療方案和熱消融模式及功率大小。

　　2.取仰臥位、頸部后屈過(guò)伸，常規(guī)消毒、鋪巾，超聲引導(dǎo)下用麻醉藥局部麻醉皮膚穿刺點(diǎn)至甲狀腺前緣外周包膜。

　　3.根據(jù)病灶的位置，相應(yīng)地在超聲引導(dǎo)下以2%的利多卡因或其稀釋液在甲狀腺前包膜與頸前肌群間隙進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。隔離帶的選用可根據(jù)病灶的具體鄰近位置予以實(shí)施，具體如下：以生理鹽水或10%葡萄糖30～40mL（或加入0.5mg腎上腺素混合液）在甲狀腺外包膜與頸動(dòng)脈間隙、甲狀腺后包膜與食管間隙、甲狀腺與甲狀旁腺間隙及甲狀腺后包膜與喉返神經(jīng)穿行區(qū)域、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與周圍組織間隙分離，形成安全隔離區(qū)域，以保護(hù)頸動(dòng)脈、食管、甲狀旁腺及喉返神經(jīng)等相鄰臟器及組織免受損傷；

　　4.選取安全、較近的路徑，在影像（推薦超聲）引導(dǎo)下避開(kāi)頸部血管、氣管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。

　　5.消融大體積病灶推薦使用“移動(dòng)消融技術(shù)”，將病灶分為多個(gè)小的消融單元，通過(guò)移動(dòng)熱源，逐層對(duì)各個(gè)單元進(jìn)行熱消融處理，需確保病灶于三維上能實(shí)現(xiàn)整體熱消融。對(duì)于小體積病灶則可使用“固定消融技術(shù)”，將熱源固定于病灶中持續(xù)將其熱消融。

　　6.熱消融（射頻、微波、激光）功率輸出一般需要由小至大逐步調(diào)節(jié)，具體功率輸出范圍及啟停時(shí)間需根據(jù)具體熱消融選擇形式、病灶大小、病灶周圍毗鄰、設(shè)備廠家推薦值等情況酌情控制。

　　7.當(dāng)實(shí)時(shí)超聲顯示病灶完全被熱消融產(chǎn)生的強(qiáng)回聲所覆蓋，停止熱消融。待氣化消散，再次行增強(qiáng)影像學(xué)（推薦超聲造影）檢查評(píng)估熱消融區(qū)無(wú)灌注區(qū)情況，確保消融完全。

　　8.消融結(jié)束后拔出消融針，局部包扎、冰敷、臥床休息，注意觀察生命體征及腹部情況等，必要時(shí)超聲檢查頸部水腫、血腫等情況。治療后應(yīng)至少住院觀察1～2d。需要再次治療者，可在前次治療后1周左右進(jìn)行。

　　【療效評(píng)價(jià)】

　　1.在消融前、消融后、必要時(shí)消融中分別進(jìn)行病灶的增強(qiáng)影像學(xué)（推薦超聲造影）檢查，并以增強(qiáng)影像學(xué)結(jié)果作為消融術(shù)后即刻和消融術(shù)后隨訪療效的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。熱消融術(shù)后即刻行增強(qiáng)影像學(xué)檢查，觀察消融病灶熱毀損范圍，發(fā)現(xiàn)殘余病灶組織，及時(shí)補(bǔ)充消融。

　　2.熱消融治療后1、3、6、12月隨訪行影像學(xué)（推薦超聲）檢查觀察治療病灶壞死情況及病灶大小，計(jì)算體積及結(jié)節(jié)縮小率。術(shù)后初次隨訪需行增強(qiáng)影像學(xué)（推薦超聲造影）檢查評(píng)估病灶血供及壞死情況，其后隨訪使用可酌情考慮。治療病灶體積縮小率：[(治療前體積-隨訪時(shí)體積)／治療前體積]×100%。

　　3.記錄相關(guān)并發(fā)癥及其治療、恢復(fù)情況。甲狀腺腫瘤及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融患者隨訪時(shí)需檢測(cè)甲狀腺功能指標(biāo)及相應(yīng)腫瘤標(biāo)志物，包括FT3、FT4、TSH、TG及PTH等。

　　4.術(shù)后3個(gè)月可通過(guò)穿刺病理檢查判斷療效的確切性。

　　【注意事項(xiàng)】

　　1.有效治療應(yīng)包括腫瘤及其周圍正常組織0.2cm。腫瘤應(yīng)采用多點(diǎn)、多方位穿刺，力求使凝固性壞死區(qū)覆蓋腫瘤及外周正常組織至少0.2cm，以達(dá)到腫瘤完全滅活及所需的無(wú)瘤邊緣，防止復(fù)發(fā)；隨著瘤體增大，消融不全率增高。

　　2.較大腫瘤或多發(fā)腫瘤結(jié)節(jié)單純微波治療效果欠佳，采取分次治療有助于提高療效，如，一次治療后3月后再行2次消融治療。

　　3.病灶位置特殊，如靠近峽部、甲狀腺前后包膜、大血管、氣管等重要結(jié)構(gòu)者，消融治療應(yīng)慎重，需告知可能出現(xiàn)的如血腫、聲音嘶啞、飲水嗆咳、術(shù)中嗆咳等情況。

　　4.對(duì)體積較大腫瘤的微波消融治療，注意進(jìn)行周邊封閉和凝固內(nèi)部滋養(yǎng)血管。

　　5.微波消融針較粗，應(yīng)注意預(yù)防出血，盡量減少穿刺進(jìn)針次數(shù)。激光消融針因?yàn)榍跋虬l(fā)射，應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意布針于瘤體的近端位置

　　6.測(cè)溫針具可監(jiān)測(cè)治療有效溫度，判斷療效及監(jiān)護(hù)重要組織器官溫度。

　　7.甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部合并囊液較多者，可先行抽吸，再消融。

　　8.熱消融過(guò)程中，由水蒸氣和組織凝固性壞死形成的微氣泡呈強(qiáng)回聲，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下消融治療通常借助強(qiáng)回聲區(qū)域判斷消融范圍，但僅能粗略評(píng)價(jià)凝固范圍。需超聲造影完成即可評(píng)價(jià)，準(zhǔn)確判斷腫瘤治療后滅活程度及療效，對(duì)滅活不全者可及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性補(bǔ)針治療。

　　【不良反應(yīng)和并發(fā)癥預(yù)防】

　　熱消融治療常見(jiàn)的不良反應(yīng)為治療時(shí)和治療后短暫的疼痛、發(fā)熱、周圍組織水腫等，多數(shù)患者在治療后1～2周癥狀自行消失，需要干預(yù)處理的嚴(yán)重并發(fā)癥較少，常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥為出血形成血腫壓迫氣道，損傷周圍神經(jīng)引起相應(yīng)癥狀等。

　　1.疼痛為各種消融治療后常見(jiàn)并發(fā)癥，數(shù)天后可緩解，若疼痛劇烈可給予相應(yīng)止痛藥物治療。

　　2.發(fā)熱常由腫瘤壞死產(chǎn)生的吸收熱所致，一般體溫＜38.5℃，無(wú)須特殊治療。

　　3.暫時(shí)性聲音嘶啞可予以口服彌可保。

　　4.出血對(duì)于術(shù)前有出血傾向者，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)予對(duì)癥治療；術(shù)中注意避開(kāi)大血管，若腫瘤內(nèi)或周邊有大血管穿入者，可先選取大功率（70～80W）將其凝固。

　　5.感染術(shù)后體溫持續(xù)不降或達(dá)39℃以上應(yīng)考慮感染，術(shù)中注意無(wú)菌操作，術(shù)后給予抗生素預(yù)防可減少感染發(fā)生。

　　6.皮膚損傷消融時(shí)針桿熱量可造成針旁皮膚燙傷，近年來(lái)隨著水冷式微波消融儀的廣泛應(yīng)用大大減少了此并發(fā)癥的發(fā)生。

　　7.針道種植轉(zhuǎn)移很少發(fā)生，邊輻射邊退針有助于避免。

　　8.氣管穿孔病灶臨近氣管，對(duì)于這些特殊部位的病灶，消融范圍應(yīng)適當(dāng)減少。

　　9.聲音嘶啞少部分患者有發(fā)生聲音嘶啞的可能這當(dāng)中大多數(shù)可在三個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù)，應(yīng)術(shù)前向患者及其家屬簽署知情同意。

　　10.消融不完全因腫瘤較大或其它因素，部分患者可能存在消融不完全可能需要多次或分次消融，部分患者甚至需要中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)，這些均應(yīng)術(shù)前向患者及其家屬簽署知情同意。

　　11.腫瘤復(fù)發(fā)由于腫瘤的特殊性，消融后仍存在腫瘤復(fù)發(fā)增大的可能術(shù)后需定期復(fù)查隨訪，這些也應(yīng)術(shù)前向患者及其家屬簽署知情同意。

　　【術(shù)后記錄內(nèi)容和要求】

　　1.基本信息患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)和床號(hào)、超聲檢查號(hào)、申請(qǐng)科室、治療部位、申請(qǐng)目的、儀器和探頭型號(hào)和術(shù)前診斷。

　　2.圖像部分采集的圖像最好3張以上，包括顯示每個(gè)腫瘤大小測(cè)量值的腎或腎上腺腫瘤二維聲像圖、CDFI的聲像圖、射頻電極置于腫瘤位置及其針道的聲像圖、治療過(guò)程中氣體彌散的聲像圖、治療結(jié)束消融范圍的聲像圖等。

　　3.文字描述

　?。?）術(shù)前診斷與手術(shù)名稱：甲狀腺結(jié)節(jié)/微小癌消融術(shù)。

　?。?）一般情況：患者所取的治療體位，治療前的準(zhǔn)備程序，如常規(guī)消毒、鋪巾，麻醉方式、麻醉用藥名稱及用量。治療腫瘤的數(shù)目、部位、大小、回聲、血流及血管。

　?。?）治療過(guò)程：引導(dǎo)方法、射頻治療系統(tǒng)的名稱、射頻電極的規(guī)格、穿刺進(jìn)針次數(shù)，射頻電極發(fā)射次數(shù)、功率、時(shí)間；有無(wú)使用輔助方式引導(dǎo)穿刺治療，如超聲造影、虛擬導(dǎo)航等。

　　（4）術(shù)后復(fù)查：15～20min后超聲檢查有無(wú)出血等。

　　（5）結(jié)果評(píng)估：對(duì)手術(shù)過(guò)程和效果的總體評(píng)價(jià)，記錄患者有無(wú)不適表現(xiàn)和反應(yīng)，術(shù)中處理、用藥和效果，并描寫(xiě)患者離開(kāi)診室時(shí)的一般情況。

　?。?）術(shù)后注意事項(xiàng)：需記錄術(shù)后注意預(yù)防的并發(fā)癥，如發(fā)熱、出血、感染等，術(shù)后監(jiān)護(hù)1h，保持傷口干燥1d。告知可能并發(fā)癥，如有異常隨診。

　　4.署名包括醫(yī)師簽名、操作日期和時(shí)間、記錄者姓名等。