如何理解甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療后的系列變化

　　在超聲影像引導(dǎo)下利用微波、射頻、激光等高科技物理治療手段，對甲狀腺結(jié)節(jié)實施超微創(chuàng)熱消融治療已經(jīng)越來越受到醫(yī)患雙方的歡迎，因為這項治療技術(shù)不僅具有極高的成本效益比，諸如耗時少，恢復(fù)快，滯院時間短暫，經(jīng)濟花費少，而且還具有極高的康復(fù)指數(shù)，譬如能夠徹底滅活病灶，保護患者正常甲狀腺功能使其免受長期服用優(yōu)甲樂所帶來的不便與麻煩、保護患者的頸部淋巴結(jié)免疫功能，并且不會產(chǎn)生皮膚疤痕得以充分滿足患者的美容需求。2005年以來，我們已經(jīng)成功完成萬余例甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療，從這項微創(chuàng)治療技術(shù)中患者們嘗到了不少甜頭。

　　在甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療后，如何隨訪和評價療效目前已經(jīng)成為醫(yī)患雙方共同關(guān)心的問題。通常，在消融治療之前會對患者實施甲狀腺和頸部淋巴結(jié)等超聲檢查，抽血檢查甲狀腺功能指標，讓患者根據(jù)臨床癥狀評分量表的提示對自己的臨床表現(xiàn)進行打分，當然還有一項必不可少的就是穿刺活檢病理診斷。這些術(shù)前基礎(chǔ)資料是日后評價療效和副作用的重要對比。不言而喻，消融治療后這些檢查項目必須重新來過，并且按照時間節(jié)點分別在術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月重復(fù)進行，這樣才能真實、客觀地反映出治療效果到底怎么樣。

　　在與患者朋友們交流和溝通中，我發(fā)現(xiàn)大家提問最多的問題是消融以后病灶多久才能吸收掉，消融后結(jié)節(jié)為什么變硬了，消融后結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)為何會類似惡性腫瘤，癌能夠徹底治愈嗎？

　　消融治療與手術(shù)切除（開刀）的最大不同是在于病灶并不拿出體外，而是讓它在原來的位置上發(fā)生壞死，并逐步縮小直至消失。因此，患者朋友們首先要有治療后結(jié)節(jié)仍然會存在一段時間的思想準備，但是更需明白治療后的結(jié)節(jié)已不再是病灶，而是被凝固了的將要發(fā)生壞死的消融區(qū)。消融前結(jié)節(jié)內(nèi)的各種成分細胞獲得充分的血液供應(yīng)，具有生命力，消融后即刻血管閉塞、血流停止，使得結(jié)節(jié)內(nèi)細胞斷絕糧草供應(yīng)；此外高溫還使結(jié)節(jié)內(nèi)細胞直接發(fā)生熱變性，進入凝固性死亡狀態(tài)，失去了生命力。結(jié)節(jié)由原來的活力狀態(tài)變?yōu)榱讼诤蟮氖Щ顮顟B(tài)。這個過程就是熱消融治療的核心機制，完全是由醫(yī)生操作消融設(shè)備完成的，醫(yī)生對消融治療具有較強的操控和左右能力。結(jié)節(jié)熱凝固壞死后，自然進入一個不受醫(yī)生和患者本人主觀意志力左右的損傷修復(fù)過程，即患者的免疫系統(tǒng)主動對消融區(qū)域發(fā)生免疫識別、免疫攻擊、免疫吞噬，由淋巴結(jié)生成的各類淋巴因子以及具有殺傷、溶解的各種淋巴細胞是免疫的主力軍，因此強調(diào)不要輕易隨便地清除頸部淋巴結(jié)是非常有意義的。隨著時間推移，消融區(qū)凝固壞死組織不斷地被吞噬清除，消融區(qū)自然就會縮小，這個過程存在明顯的患者個體間差別，有的縮小的快，有的縮小的慢。這種差別受原來病灶大小的影響，更多地受到患者免疫功能狀態(tài)的影響。

　　至此大家應(yīng)該看懂了，消融治療實際上可分為兩個階段，第一階段是熱凝固治療過程，其結(jié)果是將原本活著的病灶結(jié)節(jié)變?yōu)閱适Щ盍Φ乃劳鼋M織，醫(yī)生的主要任務(wù)在此階段已經(jīng)完成了；第二階段是消融區(qū)發(fā)生免疫吞噬，其結(jié)果是消融區(qū)逐漸萎縮。

　　患者通常關(guān)心的是第二階段的結(jié)果，即消融后結(jié)節(jié)什么時候能夠消失掉，其實第一階段結(jié)節(jié)滅活是否徹底、是否完全才是關(guān)鍵的?。〉堑诙A段中進行多次定期的復(fù)查隨訪，有助于幫助患者了解自己的消融區(qū)演變的趨勢，是否還有其它新的問題發(fā)生。

　　微波和射頻都具有較強的脫水作用，微波更強。多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)含有豐富的水分，經(jīng)過消融后有水分脫失，結(jié)節(jié)變硬，結(jié)節(jié)變得更加緊密，所以摸上去反而比治療前硬了。消融后，消融區(qū)內(nèi)的血流供應(yīng)已經(jīng)喪失，表明病灶組織已經(jīng)徹底滅活，但是消融區(qū)周圍的正常組織內(nèi)是可以有血流信號的，這種血流信號的存在表明消融治療時沒有傷及無辜，而且還會有助于壞死區(qū)的吸收。

　　消融區(qū)的超聲影像表現(xiàn)會變得有些雜亂，容易被沒有這種治療經(jīng)驗的超聲醫(yī)師誤判為惡性腫瘤，弄得患者人心慌慌，所以請患者朋友們一是要盡量回到給你做消融的醫(yī)生那里復(fù)查，二是要了解一下當?shù)亟o你做檢查的超聲醫(yī)生是否有消融治療的經(jīng)驗就知道他的結(jié)論是否有偏差了?？傊幸稽c是堅信不疑的：消融后的壞死組織絕不可能演變?yōu)榘?/p>

　　在超聲隨訪檢查時，患者會發(fā)現(xiàn)第一個月的時候消融區(qū)測量出來反而比以前的病灶大了，心中頓生疑問：是不是沒有治療好，是不是受到刺激后結(jié)節(jié)迅速增大了？其實是多慮了。開刀手術(shù)時，切除下來的甲狀腺組織一定會比病灶大，否則病灶就沒有被完全切除掉。同樣的道理，消融時范圍一定要超出結(jié)節(jié)病灶的大小，要不然就會存在消融不完全。前面說過，消融區(qū)隨著免疫吞噬清除的過程延伸會逐漸變小，所以到了第3、6、12個月的時候超聲測量數(shù)值就會呈減小的變化趨勢。

　　消融后，抽血查甲狀腺功能7項指標，有些患者會發(fā)現(xiàn)T3，T4有輕度升高或降低，于是很擔心是不是得了甲亢或者甲減。消融過程中，甲狀腺組織的激素沿著穿刺針道入血就可以導(dǎo)致T4,T3的增高，或者因為患者甲狀腺結(jié)節(jié)太多，正常組織受到擠壓處于被壓抑狀態(tài)，消融后還來不及及時地釋放激素，可以導(dǎo)致T3，T4的短暫降低。這些變化經(jīng)過1~3個月左右多數(shù)自我修正，恢復(fù)正常，根本不是什么甲亢和甲減，無需治療。

　　除了T3，T4可以發(fā)生輕微的波動外，抗體TPO-Ab和Tg-Ab也會發(fā)生波動，甚至有時候升高的幅度還挺嚇人的，導(dǎo)致這兩種抗體升高的抗原在甲狀腺組織中含量豐富，無論是疾病還是機械刺激，只要抗原釋放入血了抗體就會增高，有些人的免疫應(yīng)答敏感性比較高，產(chǎn)生的抗體就會比較高。關(guān)鍵要看這些升高的抗體是否會對機體產(chǎn)生不良影響，迄今為止還沒有發(fā)生消融后這兩種抗體升高給患者帶來不良影響的，所以我們通常不予過度關(guān)注或矯正.