9項原則，掌握甲亢患者妊娠、哺乳要點！

　　孕婦甲亢是指在懷孕期間同時合并有甲亢，先有甲亢以后再懷孕者遠比在懷孕期間新發(fā)甲亢者多見，那么甲亢孕婦治療時有哪些注意事項呢？

　　1.在甲亢沒控制好之前盡量不要懷孕，否則對母嬰雙方都不利，很容易發(fā)生流產、死胎、胎兒宮內生長遲緩、早產、先兆子癇，甚至可能誘發(fā)甲亢危象，進而威脅患者生命。

　　2.患者在妊娠期間發(fā)生甲亢，若選擇繼續(xù)妊娠，應首選抗甲狀腺藥物治療，藥物首選丙基硫氧嘧啶，因為丙基硫氧嘧啶與血漿蛋白結合比例高，胎盤通過率低于他巴唑（僅為他巴唑的1/4）。

　　另外，他巴唑所致的皮膚發(fā)育不全較丙基硫氧嘧啶多見，所以，妊娠期甲亢宜首選丙基硫氧嘧啶，他巴唑可作為備選的二線藥物。

　　3.使用抗甲狀腺藥物治療時，宜選擇最小的有效劑量，使甲狀腺功能維持在正常偏高的水平，以免引起母嬰甲狀腺功能減退，影響胎兒的智力發(fā)育，發(fā)生呆小?。?ldquo;克汀病”）。

　　4.如果抗甲狀腺藥物療效不佳，或患者對抗甲狀腺藥物過敏，或者患者甲狀腺顯著腫大，需要大劑量抗甲狀腺藥物才能控制甲亢時可以考慮手術治療。

　　手術時機一般選擇在妊娠中期（即懷孕4～6個月期間），且術前甲亢病情需得以控制。妊娠早期和晚期手術容易引起流產。

　　5.妊娠期和哺乳期婦女禁用131I治療。

　　因為胎兒對放射線較敏感，放射性核素可通過胎盤進入胎兒的甲狀腺，對胎兒的甲狀腺造成損傷，導致胎兒甲減。

　　育齡婦女在行131I治療前要首先確定未孕。如果患者此前接受過131碘治療，則在治療后的半年內應當避孕。

　　6.治療孕婦甲亢時一般不宜加用甲狀腺素片治療。

　　因為左旋甲狀腺素（L-T4）幾乎不能通過胎盤，對預防胎兒甲減沒有意義，而且應用L-T4后，勢必造成抗甲狀腺藥物的用量增加，因而不宜合用L-T4。

　　7.孕婦原則上不宜用心得安作為輔助治療，因其可導致自發(fā)性流產、胎兒宮內發(fā)育遲緩、新生兒心動過緩及早產等。

　　8.為避免抗甲狀腺藥物經乳汁影響嬰兒甲狀腺功能，以往一般主張產后需繼續(xù)服用抗甲狀腺藥物的婦女最好采取人工喂養(yǎng)。但近年的諸多臨床研究表明，甲亢患者服用中等劑量（PTU＜300mg/日或MMI＜2mg/日）的抗甲狀腺藥物（無論是PTU還是MMI）產后哺乳是安全的，不會影響嬰兒的甲狀腺功能，也未發(fā)現(xiàn)粒細胞減少、肝功損害等并發(fā)癥。

　　但為安全起見，建議患者在哺乳后立即服藥，四個小時之后再喂第二次奶，使哺乳與上次服藥間隔至少3～4小時，此時乳中藥物濃度已經很低，對嬰兒幾無影響。

　　9.甲亢孕婦的病情控制應適度，以防導致母嬰甲減。

　　在治療期間最好每月測一次甲狀腺功能，要求把FT4控制在正常值的上1/3水平，這個范圍對于母嬰均較為合適。

　　注意：FT4改善一般需4周，TSH改善則需6～8周，在時間明顯落后于甲狀腺激素，因此，宜選擇FT4作為孕期調整用藥的觀察指標。

　　專家解讀：妊娠合并甲狀腺疾病存在爭議的那些事

　　10月28日，在中華醫(yī)學會第十三次全國婦產科學學術會議上，來自北京協(xié)和醫(yī)院的高勁松教授作了《妊娠合并甲狀腺疾病爭議問題》的專題報告，詳細介紹了目前妊娠期合并甲狀腺疾病的熱點議題和最新指南共識。本文結合高勁松教授的講解進行總結歸納，希望對廣大婦產科醫(yī)生的臨床實踐有所幫助。

　　爭議1：妊娠期甲減的診斷標準（TSH上限）

　　之前普遍認可的TSH上限是2.5mIU/mL。按照這個標準，各國報道的亞甲減的發(fā)病率大幅度上升，比利時上升6.8%，美國上升15%，中國上升25%。綜合文獻報道，TSH的參考范圍應該考慮碘攝入、TPO抗體、BMI和檢測方法等因素。

　　中國指南提出應建立本醫(yī)院或者地區(qū)的妊娠期血清甲狀腺指標的參考值，并提出以下兩點推薦：（1）診斷妊娠期甲狀腺功能異常，需建立本單位或地區(qū)的妊娠期特異的血清甲狀腺功能指標（T1,T2,T3）參考值；（2）甲狀腺功能指標參考值的制定方法應采取美國臨床生化研究所（NACB）推薦的方法。

　　注NACB標準：（1）妊娠婦女樣本量至少120例；（2）排除TPOAb、TgAb陽性者（免疫化學發(fā)光等敏感測定方法）；（3）排除有甲狀腺疾病個人史和家族史者；（4）排除可見或者可以觸及的甲狀腺腫；（5）排除服用藥物者（雌激素類除外）。

　　ATA2017年指南推薦，在有條件時建立基于人群和不同孕期的TSH正常范圍；無條件時，可參考相似人群和相同檢測方法的TSH參考范圍；如上述兩項均不可得時，可參考TSH上限4mU/L（低于非孕期約0.5mU/L）。

　　爭議2：妊娠期亞臨床甲減對妊娠及后代的影響：碘的攝入量問題

　　1.缺碘/碘過量對母兒的危害

　　重度缺碘的危害：增加甲狀腺結節(jié)、妊娠丟失、死胎、圍產兒死亡的發(fā)生率，嚴重影響后代認知功能（克仃?。］p中度缺碘的危害：增加甲狀腺腫和甲狀腺疾病的風險，胎盤重量和新生兒頭圍的減少，與兒童多動癥增加相關。碘過量的危害：增加甲狀腺結節(jié)、甲減（部分甲亢）、甲狀腺癌的發(fā)生率，影響胎兒甲狀腺的發(fā)育。

　　2.中國人是否缺碘/碘過量？

　　WHO標準認為孕婦人群尿碘在150～250mg/L為適宜濃度，50～159mg/L為輕度缺碘。根據(jù)2011年的流調結果，中國大部分省份孕婦人群處于碘適宜狀態(tài)，廣東、廣西、海南、上海、天津和福建孕婦人群處于碘輕度缺乏狀態(tài)。中國人群沒有碘過量的現(xiàn)象。

　　ATA2017推薦：（1）所有孕婦每日攝碘約250ug（食物中攝取的碘大約100ug）；（2）對于備孕或正在妊娠的婦女最好在孕前3個月開始，每日補充碘150ug（碘化鉀）；（3）欠發(fā)達地區(qū)，無法得到碘補充時，育齡婦女每年注射400mg碘油（非常規(guī)）；（40）甲亢/甲減LT4治療中的孕婦無需補碘（弱推薦）。

　　爭議3.單純甲狀腺抗體陽性、單純亞臨床甲減和低T4血癥患者是否需要治療？治療是否能改善結局？

　　1.單純甲狀腺抗體陽性

　　孕婦TPO或Tg抗體的陽性率約為2%～17%。存在自身抗體的孕婦，TSH相對更高，妊娠應激時可發(fā)生甲減，因此需要定期檢測。研究表明，甲狀腺抗體陽性本身會增加流產和早產風險。但是相關治療是具有爭議的。對于抗體陽性但甲功正常者，LT4預防流產和早產的證據(jù)不足。有既往自發(fā)流產史者，可考慮給予LT425～50ug/d治療；妊娠前半期應每四周復查一次TSH水平。

　　2.單純亞臨床甲減

　　研究表明：亞臨床甲減可增加妊娠風險，主要是妊娠丟失和早產，尤其是TSH>2.5合并TPOAb陽性時；但當抗體陰性時，TSH水平達到5～10才會增加妊娠風險。亞臨床甲減對于后代神經認知的影響是有爭議的。近年來的大樣本數(shù)據(jù)研究顯示，治療或者不治療亞甲減對于后代神經認知評分無差異。

　　中國指南：（1）對于TPOAb陰性的妊娠亞甲減婦女，既不反對也不推薦LT4治療（I）；（2）對于TPOAb陽性的妊娠亞甲減婦女，推薦給予LT4治療（B）；（3）單純低T4血癥增加不良妊娠結局和后代神經智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，所以不推薦LT4治療（C）。

　　ATA2017指南意見：（1）妊娠婦女TSH>2.5mU/L，應評估TPO-Ab狀況；（2）TSH超過妊娠期正常上限合并TPOAb陽性患者和TSH>10mU/L的患者，推薦LT4治療；（3）TSH介于2.5～妊娠期上限合并TPOAb陽性患者和TSH超過妊娠期正常上限合并TPOAb陰性患者，考慮LT4治療；（4）TSH低于妊娠期上限合并TPOAb陽性，不推薦LT4治療。另外，對于不孕準備輔助生育的患者，若有亞甲減合并抗體陰性患者，建議或者考慮LT4治療。

　　3.低T4血癥

　　低T4血癥與后代的認知發(fā)育相關，或許會增加早產及低出生體重的風險。但是目前關于此方面的少量研究表示，治療未能改善結局。ATA2017的推薦是，對于妊娠期單純低T4血癥患者不建議常規(guī)治療。

　　ATA2017指南關于甲減婦女妊娠的推薦

　　推薦

　　1.甲減治療的育齡婦女應孕前咨詢懷孕后藥物加量的可能性，并在證實妊娠后及時就診。

　　2.計劃妊娠的甲減治療婦女，孕前應評估TSH水平，使TSH應在正常下限與2.5mU/L之間。

　　3.LT4治療的甲減婦女一旦懷疑/證實懷孕，應將LT4劑量增加20～30%，并及時就醫(yī)評估。

　　4.充分治療的甲減孕婦，除了定期檢查母體甲功外，無需對母兒額外增加其他檢查（例外：GD手術和碘131治療后需檢測TRAb）。

　　治療目標

　　1.TSH在妊娠特異性范圍的下半部分；如不可得，則TSH應<2.5mU/L。

　　產后治療推薦

　　1.產后將LT4減量至孕前劑量，并在產后6周復查甲功。

　　2.孕期開始治療者，尤其是LT4≤50ug/d者，產后可考慮停藥，并在產后6周復查甲功。

　　甲功篩查建議

　?。ㄆ毡槿巳旱暮Y查建議）

　　1.無足夠證據(jù)建議或反對早孕期普遍篩查甲功。

　　2.無足夠證據(jù)建議或反對孕前普遍篩查甲功，除非準備輔助生育或TPOAb陽性。

　　3.不推薦對妊娠期婦女普遍篩查低T4。

　?。ǜ呶Ｈ巳旱暮Y查建議）

　　1.對有甲功異常病史或既往/目前使用甲狀腺藥物者，應在首次產檢時篩查甲功。

　　篩查的好處

　　1.妊娠婦女中臨床甲減的發(fā)生率為0.3%～0.5%，其中70%無臨床癥狀，篩查可及時發(fā)現(xiàn)這些患者并治療。

　　2.篩查可發(fā)現(xiàn)自身免疫性亞臨床甲減，對有指征者進行治療。

　　3.篩查可對有甲狀腺自身抗體的正常甲功孕婦進行定期隨診（部分會進展/發(fā)生產后甲狀腺炎）。

　　高教授同時也指出了關于甲減的常見臨床誤區(qū)（以下四點），建議對于甲減患者應個性化治療。

　　1.只關注甲狀腺功能，忽視抗體。

　　2.以TSH2.5mU/L作為上限并開始治療。

　　3.把孕期的甲功標準應用到非孕期。

　　4.輕易建議終止妊娠。