甲狀腺乳頭狀癌（papillarythyroidcarcinoma,PTC）作為甲狀腺腫瘤中最常見(jiàn)的類(lèi)型，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。診斷時(shí)，20%~90%的PTC患者伴有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最常見(jiàn)的為頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其TNM分期為N1a期，而側(cè)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分期則要高一些，為N1b期。有研究指出側(cè)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可作為PTC無(wú)病生存期的危險(xiǎn)因素。
按照指南，N1b期PTC主要應(yīng)用改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)（modifiedradicalneckdissection,MRND）治療，清掃范圍包括level分區(qū)法的II-IV區(qū)。有研究統(tǒng)計(jì)，N1b期PTC患者在MRND治療后病理結(jié)果提示發(fā)生多區(qū)轉(zhuǎn)移的比例大于80%。而另一方面，MRND治療中有可能會(huì)損傷神經(jīng)，清掃范圍可能過(guò)大，而有些患者可能只需要小范圍清掃即可。所以，探索會(huì)導(dǎo)致N1b期PTC患者發(fā)生多區(qū)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素就顯得尤為重要。
因此，來(lái)自韓國(guó)的醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)統(tǒng)計(jì)分析了N1b期PTC患者的疾病轉(zhuǎn)移特征，其成果發(fā)表在BJS上。
研究方法
共納入1997年1月至2015年6月于三星醫(yī)療中心的甲狀腺癌中心進(jìn)行治療的658例患者，對(duì)其資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者病理結(jié)果均證實(shí)為PTC，并行甲狀腺全切、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。而后對(duì)于病理學(xué)檢查提示側(cè)部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者行單側(cè)MRND（包括levelII-IV），并對(duì)各區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行病理學(xué)檢查明確是否有轉(zhuǎn)移或多區(qū)轉(zhuǎn)移。
隨訪(fǎng)及終點(diǎn)：所有患者每半年至一年隨訪(fǎng)一次，包括體格檢查、超聲、CT、放射性碘掃描和血清學(xué)檢查等。所有患者術(shù)后均服用左甲狀腺素片，并視情況行放射性碘消融（RIA）。隨訪(fǎng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的可疑病灶用超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢（FNAC）來(lái)明確，局部復(fù)發(fā)作為隨訪(fǎng)終點(diǎn)。
研究結(jié)果
1.患者基本信息統(tǒng)計(jì)
所有658例N1b期PTC患者中，經(jīng)典型、濾泡型、彌漫硬化型和高細(xì)胞型分別占633（96.2%）、11（1.7%）、13（2.0%）以及1（0.2%）例。腫瘤平均大小為1.6cm，其中229（34.8%）例患者腫瘤直徑小于等于1cm?；颊咂骄挲g為44.6歲，女性患者共465（70.7%）人。
2.側(cè)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況
據(jù)統(tǒng)計(jì)，在levelII、III、IV和V區(qū)發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者分別為367（55.8%）、482（73.3%）、506（76.9%）和93（14.1%）例。發(fā)生多區(qū)轉(zhuǎn)移的比例為73.9%，其中最常見(jiàn)的為二區(qū)轉(zhuǎn)移（34.7%），II、III、IV區(qū)累及較為常見(jiàn)。
3.多區(qū)轉(zhuǎn)移相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素
根據(jù)多變量分析，腫瘤大小增加0.1cm、鏡下甲狀腺外侵犯、明顯的甲狀腺外侵犯、單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都是多區(qū)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
4.多區(qū)轉(zhuǎn)移對(duì)局部復(fù)發(fā)的影響
所有患者中位隨訪(fǎng)時(shí)間為56.1月，其中52（7.9%）例患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。總體無(wú)復(fù)發(fā)生存期（recurrence-freesurvival,RFS）以及側(cè)頸部RFS與發(fā)生轉(zhuǎn)移的level區(qū)數(shù)目相關(guān)，4區(qū)均有轉(zhuǎn)移的患者，其局部復(fù)發(fā)率顯著增高，RFS顯著降低。
5.levelV區(qū)發(fā)生轉(zhuǎn)移對(duì)患者RFS的影響
對(duì)于轉(zhuǎn)移區(qū)域少于4個(gè)的患者，當(dāng)研究者們將V區(qū)轉(zhuǎn)移排除在外時(shí)，轉(zhuǎn)移區(qū)域數(shù)目對(duì)患者的總體RFS及側(cè)頸部RFS無(wú)顯著影響（圖2a，b），而當(dāng)V區(qū)包括在內(nèi)時(shí)，總體RFS及側(cè)頸部RFS與發(fā)生轉(zhuǎn)移區(qū)域數(shù)目相關(guān)，包括V區(qū)轉(zhuǎn)移的3區(qū)轉(zhuǎn)移患者，其復(fù)發(fā)率顯著增高，RFS顯著降低。
6.levelV區(qū)轉(zhuǎn)移為局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素
回歸分析提示，II、III、IV區(qū)轉(zhuǎn)移對(duì)患者RFS無(wú)明顯影響，而V區(qū)轉(zhuǎn)移會(huì)顯著提高局部復(fù)發(fā)率，降低總體RFS及側(cè)頸部RFS，提示V區(qū)轉(zhuǎn)移是局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。
作者評(píng)價(jià)
本研究用回顧性分析探索level分區(qū)法各個(gè)區(qū)域及多區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素及其對(duì)N1b期PTC患者局部復(fù)發(fā)的影響。在分析了多區(qū)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素后，本研究發(fā)現(xiàn)，4區(qū)轉(zhuǎn)移的患者其復(fù)發(fā)率顯著增高；進(jìn)一步探索揭示，其中的levelV區(qū)轉(zhuǎn)移才是真正影響局部復(fù)發(fā)的因素。對(duì)于此類(lèi)患者，在臨床治療中可能需要單獨(dú)謹(jǐn)慎對(duì)待，且在隨訪(fǎng)過(guò)程中要格外關(guān)注患者疾病變化情況。
祛風(fēng)定驚，化痰散結(jié)。用于驚風(fēng)抽搐，咽喉腫痛，頜下淋巴結(jié)炎，面神經(jīng)麻痹，皮膚瘙癢。
健客價(jià)： ￥18祛風(fēng)定驚，化痰散結(jié)。用于驚風(fēng)抽搐，咽喉腫痛，頜下淋巴結(jié)炎，面神經(jīng)麻痹，皮膚瘙癢。
健客價(jià)： ￥17預(yù)防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）。
健客價(jià)： ￥230奧利司他膠囊結(jié)合微低熱能飲食適用于肥胖和體重超重者包括那些已經(jīng)出現(xiàn)與肥胖相關(guān)的危險(xiǎn)因素的患者的長(zhǎng)期治療。奧利司他膠囊具有長(zhǎng)期的體重控制（減輕體重、維持體重和預(yù)防反彈）的療效。服用奧利司他膠囊可以降低與肥胖相關(guān)的危險(xiǎn)因素和與肥胖相關(guān)的其它疾病的發(fā)病率，包括高膽固醇血癥、2型糖尿病，糖耐量低減，高胰島素血癥、高血壓，并可減少臟器中的脂肪含量。
健客價(jià)： ￥35核風(fēng)定驚，化痰散結(jié)。用于驚風(fēng)抽搐，咽喉腫痛，頜下淋巴結(jié)炎，面神經(jīng)麻痹，皮膚瘙癢。
健客價(jià)： ￥79阿司匹林對(duì)血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下：降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù)預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險(xiǎn)因素者（冠心病家族史、
健客價(jià)： ￥15清熱解毒、活血益氣。用于艾滋病毒感染者以及艾滋病患者(CD4淋巴細(xì)胞在100-400個(gè)/mm 3之間)，有提高CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)作用，可改善乏力、脫發(fā)、食欲減退和腹瀉等癥狀，改善活動(dòng)功能狀況。
健客價(jià)： ￥79預(yù)防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）： ·先前曾有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞 ·左心室射血分?jǐn)?shù)<40% ·伴有癥狀的心力衰竭，紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)≥2級(jí) ·年齡≥75歲 ·年齡≥65歲，且伴有以下任一疾病：糖尿病、冠心病或高血壓
健客價(jià)： ￥158預(yù)防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）。
健客價(jià)： ￥1189清熱解毒、活血益氣。用于艾滋病毒感染者以及艾滋病患者(CD4淋巴細(xì)胞在100-400個(gè)/mm 3之間)，有提高CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)作用，可改善乏力、脫發(fā)、食欲減退和腹瀉等癥狀，改善活動(dòng)功能狀況。
健客價(jià)： ￥664用于肥胖或體重超重患者（體重指數(shù)≥24）的治療。奧利司他片結(jié)合微低熱能飲食適用于肥胖和體重超重者包括那些已經(jīng)出現(xiàn)與肥胖相關(guān)的危險(xiǎn)因素的患者的長(zhǎng)期治療。
健客價(jià)： ￥596阿司匹林對(duì)血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下： 降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā) 中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防 降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn) 降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù) 預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞
健客價(jià)： ￥3用于下焦?jié)駸崴碌臒崃?、小便短赤、淋瀝澀痛、尿急頻數(shù)；急慢性腎盂腎炎、膀胱炎、尿路感染見(jiàn)上述證候者；慢性非細(xì)菌性前列腺炎腎虛濕熱下注證。
健客價(jià)： ￥24清熱解毒、活血益氣。用于艾滋病毒感染者以及艾滋病患者(CD4淋巴細(xì)胞在100-400個(gè)/mm 3之間)，有提高CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)作用，可改善乏力、脫發(fā)、食欲減退和腹瀉等癥狀，改善活動(dòng)功能狀況。
健客價(jià)： ￥1860用于念珠菌性外陰陰道病。
健客價(jià)： ￥44女性避孕。
健客價(jià)： ￥108行氣破瘀，生肌止痛。用于濕熱瘀滯所致的帶下病，癥見(jiàn)帶下量多、色黃、時(shí)有陰部瘙癢；霉菌性陰道炎見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià)： ￥63抗菌消炎。用于痤瘡，扁桃腺炎，癤。
健客價(jià)： ￥36補(bǔ)益肺腎、秘精益氣。用于肺腎兩虛，精氣不足，久咳虛喘，神疲乏力，不寐健忘，腰膝痠軟，月經(jīng)不調(diào)，陽(yáng)痿早泄；慢性支氣管炎見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià)： ￥35.5補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血生發(fā)。用于肝腎不足、血虛風(fēng)盛所致的油風(fēng)，癥見(jiàn)毛發(fā)成片脫落，多伴有頭暈失眠、目眩耳鳴、腰膝痠軟；斑禿見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià)： ￥85滋補(bǔ)精血，健腦益智，安神鎮(zhèn)靜，化痰熄風(fēng)。用于迷惑健忘，記憶減退，頭暈耳鳴，心煩失眠，心悸不寧，癲癇頭痛，神煩胸悶。
健客價(jià)： ￥25本品為適用于敏感菌引起的下列感染： 1.上呼吸道感染：例如：耳、鼻和喉部感染，包括急性中耳炎、鼻竇炎、扁桃體炎和咽喉炎等； 2.下呼吸道感染：例如：社區(qū)獲得性肺炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作； 3.單純性泌尿道感染：例如：膀胱炎； 4.單純性皮膚和皮膚軟組織感染：毛囊炎（包括膿皰性痤瘡）、癤、癰、丹毒、蜂窩織炎、淋巴管（結(jié)）炎、化膿性甲溝炎、皮下膿腫、汗腺炎、簇狀痤瘡、皮脂腺囊腫合并感染； 5
健客價(jià)： ￥24用于防治缺硒引起的疾病，如克山病、大骨節(jié)病等。
健客價(jià)： ￥22活血化瘀，消腫止痛。用于急慢性扭挫傷、跌打瘀痛、骨質(zhì)增生、風(fēng)濕及類(lèi)風(fēng)濕疼痛，亦用于落枕、肩周炎、腰肌勞損和陳舊性傷痛等。
健客價(jià)： ￥63
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