國(guó)內(nèi)外甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診治相關(guān)指南的比較與解讀

　　本文經(jīng)《中華醫(yī)學(xué)雜志》社有限責(zé)任公司授權(quán)，僅限于非商業(yè)應(yīng)用。

　　《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》于2016年8月18日發(fā)表了一篇來(lái)自國(guó)際癌癥研究署（InternationalAgencyforResearchonCancer，IARC）的研究報(bào)告，文章指出1987至2007年間，有12個(gè)“高收入國(guó)家”超過(guò)47萬(wàn)例女性和9萬(wàn)例男性存在甲狀腺癌的“過(guò)度診斷”，且絕大部分國(guó)家的甲狀腺癌“過(guò)度診斷”均在高分辨率超聲廣泛應(yīng)用之后，引發(fā)醫(yī)學(xué)界關(guān)注。

　　近年來(lái)，世界各國(guó)高度重視甲狀腺結(jié)節(jié)的規(guī)范化診療，不斷更新指南以期更好地指導(dǎo)臨床。本文收錄了自2012年以來(lái)國(guó)內(nèi)外關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治的7份指南，包括：（1）2015年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（AmericanThyroidAssociation，ATA）頒布的《成人甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的管理指南》（簡(jiǎn)稱ATA指南）；（2）2012年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyofMedicalOncology，ESMO）發(fā)布的《甲狀腺癌診治和隨訪指南》（簡(jiǎn)稱ESMO指南）；（3）2016年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）提出的《甲狀腺癌臨床實(shí)踐指南》（簡(jiǎn)稱NCCN指南）；（4）2016年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists，AACE）/美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（AmericanCollegeofEndocrinology，ACE）/意大利臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)（AssociazioneMediciEndocrinologi，AME）發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和管理指南》（簡(jiǎn)稱AACE指南）；（5）2016年韓國(guó)甲狀腺放射學(xué)會(huì)（KoreanSocietyofThyroidRadiology，KSThR）頒布的《共識(shí)建議：甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷和成像管理》（簡(jiǎn)稱KSThR指南）；（6）2012年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)等4個(gè)學(xué)會(huì)組織聯(lián)合編寫的《甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》（簡(jiǎn)稱中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南）；（7）2016年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)（ChineseAssociationofThyroidOncology，CATO）提出的《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專家共識(shí)》（簡(jiǎn)稱CATO指南）。本文將對(duì)上述指南超聲相關(guān)部分進(jìn)行總結(jié)與比較，求同存異，以期更加客觀地指導(dǎo)和規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診療。

　　1.超聲檢查在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)中的意義

　　甲狀腺結(jié)節(jié)的高分辨率超聲檢出率為20%~76%，上述指南均明確指出超聲檢查是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)首選且最為重要的影像學(xué)檢查方法。其中，ATA指南強(qiáng)烈推薦對(duì)于已知或可疑的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)的超聲檢查及評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：腺體的大小及內(nèi)部回聲，是否存在結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的大小（3個(gè)徑線）、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實(shí)性或囊性）、內(nèi)部回聲、形狀、邊界、包膜、鈣化（是否存在鈣化及鈣化類型）、血供及與周圍組織的關(guān)系等情況。同時(shí)，應(yīng)評(píng)估頸部區(qū)域有無(wú)淋巴結(jié)以及淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，并呈現(xiàn)在超聲報(bào)告中。對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)，應(yīng)詳細(xì)描述惡性風(fēng)險(xiǎn)最高的，而不是直徑最大的。此外，超聲醫(yī)師還應(yīng)該依據(jù)結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)結(jié)合結(jié)節(jié)大小進(jìn)行惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，幫助臨床醫(yī)師作出是否行細(xì)針穿刺抽吸活組織檢查（fineneedleaspirationbiopsy，F(xiàn)NAB）的決策，有關(guān)FNAB內(nèi)容將在下文詳述。

　　2.可疑惡性的超聲征象

　　2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南指出，甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估要點(diǎn)為良惡性的鑒別，因此，超聲醫(yī)師應(yīng)熟練掌握甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性征象。國(guó)內(nèi)外指南在可疑惡性結(jié)節(jié)的超聲征象上達(dá)成一定共識(shí)，多數(shù)認(rèn)為：實(shí)性低回聲、微鈣化、周圍暈環(huán)缺如、不規(guī)則邊界、縱橫比＞1、內(nèi)部探及豐富血流信號(hào)等征象往往提示惡性。然而，2015版ATA指南提出，由于55%的良性結(jié)節(jié)可表現(xiàn)為低回聲，因此，降低了“低回聲”的診斷權(quán)重。同時(shí)，其援引一項(xiàng)包括98%的甲狀腺乳頭狀癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）患者的多變量Logistic回歸分析研究，指出結(jié)節(jié)內(nèi)“血流信號(hào)豐富”不能成為甲狀腺癌的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，因此刪除了“內(nèi)部血流信號(hào)豐富”這一征象。

　　NCCN指南對(duì)此表達(dá)了一致的觀點(diǎn)。此外，ESMO指南指出，任何一種上述征象均不為惡性結(jié)節(jié)所獨(dú)有，因此需綜合分析判斷。該指南認(rèn)為，當(dāng)一個(gè)結(jié)節(jié)同時(shí)具有多個(gè)提示惡性的征象時(shí)，超聲檢查的特異度提高，而敏感度顯著降低。中華醫(yī)學(xué)會(huì)及AACE等國(guó)內(nèi)外指南在提出惡性結(jié)節(jié)超聲征象的同時(shí)，也提出了一些良性結(jié)節(jié)特異超聲表現(xiàn)，包括：海綿狀結(jié)構(gòu)改變、等或高回聲實(shí)性結(jié)節(jié)，純囊性或囊性為主的結(jié)節(jié)，擁有完整鈣化環(huán)或低回聲暈環(huán)的結(jié)節(jié)等。

　　3.可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲征象

　　淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為分化型甲狀腺腫瘤尤其是甲狀腺乳頭狀癌最常見(jiàn)的間接征象，在上述多個(gè)指南中也有重點(diǎn)說(shuō)明。ATA指南詳盡總結(jié)了可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲征象，包括：微鈣化（敏感度5%~69%，特異度93%~100%）、囊性變（敏感度10%~34%，特異度91%~100%）、形態(tài)變圓（敏感度37%，特異度70%）、高回聲（敏感度30%~87%，特異度43%~95%）以及周圍型血流信號(hào)（敏感度40%~86%，特異度53%~97%）。在此基礎(chǔ)上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南額外補(bǔ)充了以下征象提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：邊界不規(guī)則或模糊、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門消失，并通過(guò)研究表明，“淋巴門消失”這一征象敏感度最高，達(dá)100%，但其特異度僅為29%。而“微鈣化”具有最高的特異度，所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)伴有微鈣化時(shí)，高度提示惡性。

　　而KSThR指南則依據(jù)淋巴結(jié)的超聲或CT表現(xiàn)，將其分為可疑、不明確、良性3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，并明確規(guī)定了不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的淋巴結(jié)管理策略。由于可疑淋巴結(jié)的位置影響手術(shù)方式的選擇，因此，超聲報(bào)告中還應(yīng)包括可疑淋巴結(jié)的分布情況。ATA指南明確提出，甲狀腺來(lái)源的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多位于Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)和Ⅵ區(qū)，而甲狀腺上極的腫瘤則多轉(zhuǎn)移至Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)。

　　4.FNAB

　　FNAB由于操作簡(jiǎn)便，且具有較高敏感度與特異度，國(guó)內(nèi)外指南均推薦其作為術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的最佳方法。關(guān)于FNAB指征，各指南制定了不同的標(biāo)準(zhǔn)。ATA指南根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖特征，將甲狀腺結(jié)節(jié)分為高度、中度、低度、極低度可疑惡性結(jié)節(jié)以及良性結(jié)節(jié)，并對(duì)各風(fēng)險(xiǎn)層次應(yīng)行FNAB的結(jié)節(jié)大小加以限制。較2009版ATA指南提出的FNAB界值（可疑結(jié)節(jié)直徑≥0.5cm），2015版ATA指南選擇了更為保守的診療策略，將其提高到1.0cm。而對(duì)直徑＜1.0cm的可疑甲狀腺結(jié)節(jié)，可密切隨訪，無(wú)需積極行FNAB。對(duì)于多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)最高的結(jié)節(jié)行FNAB，而非直徑最大的結(jié)節(jié)。NCCN、AACE及KSThR指南雖也提出了各自的FNAB標(biāo)準(zhǔn)，但一致認(rèn)為，應(yīng)對(duì)直徑≥1.0cm的可疑甲狀腺結(jié)節(jié)行FNAB，僅CATO指南將實(shí)施FNAB標(biāo)準(zhǔn)下限設(shè)定為0.5cm。

　　當(dāng)臨床高度懷疑甲狀腺癌時(shí)，如結(jié)節(jié)不隨吞咽移動(dòng)、疼痛、咳嗽、聲音改變、結(jié)節(jié)增大、出現(xiàn)頸部可疑淋巴結(jié)、兒童時(shí)期放射線暴露史或甲狀腺癌家族史，各指南普遍認(rèn)為可適當(dāng)放寬FNAB標(biāo)準(zhǔn)。而對(duì)于隨訪過(guò)程中體積發(fā)生變化的甲狀腺結(jié)節(jié)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南認(rèn)為，當(dāng)體積增大超過(guò)50%時(shí)，應(yīng)行FNAB。對(duì)甲狀腺FNAB應(yīng)用上可能出現(xiàn)的問(wèn)題，中華醫(yī)學(xué)會(huì)及ATA指南均強(qiáng)調(diào)，F(xiàn)NAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤。

　　為提高FNAB的準(zhǔn)確性，應(yīng)采取以下措施：（1）在同一結(jié)節(jié)的多個(gè)部位重復(fù)穿刺取材；（2）在超聲提示可疑征象的部位取材：（3）在囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部位取材；（4）同時(shí)行囊液細(xì)胞學(xué)檢查。對(duì)于取材無(wú)法診斷或不滿意的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)再次行FNAB檢查。對(duì)頸部可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷，國(guó)內(nèi)外指南均認(rèn)為FNAB能提供較大幫助。ATA指南提出短徑＞8mm的頸部可疑淋巴結(jié)應(yīng)行超聲引導(dǎo)下FNAB。而FNAB穿刺針洗脫液甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）檢測(cè)FNAB-Tg也可作為一種輔助診斷方法選擇性應(yīng)用，特別是當(dāng)淋巴結(jié)出現(xiàn)囊性變，細(xì)胞學(xué)評(píng)估較為困難且細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果與超聲檢查結(jié)果不相符時(shí)，Tg濃度越高，提示淋巴結(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)越高。

　　5.超聲新技術(shù)在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用

　　隨著聲學(xué)、材料學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)的快速發(fā)展以及臨床需求的日益增加，各種超聲新技術(shù)不斷涌現(xiàn)。其中，彈性成像和超聲造影技術(shù)在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用日益增多，多個(gè)指南也對(duì)其臨床價(jià)值作出評(píng)價(jià)。超聲彈性成像技術(shù)作為一種無(wú)創(chuàng)評(píng)估組織及病灶硬度的方法，國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)其診斷價(jià)值進(jìn)行了大量研究，部分結(jié)果被指南參考和引用。ATA指南認(rèn)為，由于超聲彈性成像技術(shù)的不穩(wěn)定性及操作者依賴性，對(duì)囊性結(jié)節(jié)、多發(fā)融合結(jié)節(jié)及較深面結(jié)節(jié)無(wú)法進(jìn)行可靠的硬度測(cè)量，僅可用于較淺的實(shí)性結(jié)節(jié)，臨床應(yīng)用受到限制，因此，不作常規(guī)推薦。KSThR及中華醫(yī)學(xué)會(huì)等多個(gè)指南也表達(dá)了類似的觀點(diǎn)，認(rèn)為超聲彈性成像技術(shù)目前尚不能同常規(guī)超聲一樣廣泛應(yīng)用于臨床，其價(jià)值有待進(jìn)一步研究。

　　而關(guān)于超聲造影的診斷價(jià)值，上述指南中，僅AACE指南肯定其用于評(píng)估微創(chuàng)治療消融面積的作用，其余國(guó)內(nèi)外指南均未明確其應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)普遍認(rèn)為超聲造影技術(shù)與超聲彈性成像技術(shù)一樣，僅可作為彩色多普勒超聲的補(bǔ)充手段。六、超聲引導(dǎo)介入治療在甲狀腺結(jié)節(jié)治療中的應(yīng)用超聲引導(dǎo)介入治療包括經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射（percutaneousethanolinjection，PEI）、經(jīng)皮激光消融術(shù)（percutaneouslaserablation，PLA）和射頻消融術(shù)（radiofrequencyablation，RFA）等。

　　對(duì)于上述治療手段的應(yīng)用指征，AACE與中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南均強(qiáng)調(diào)，必須先排除惡性結(jié)節(jié)的可能，確保上述方法僅用于良性結(jié)節(jié)的治療。另外，多個(gè)指南均肯定了PEI在治療甲狀腺良性囊腫和含有大量液體的甲狀腺良性結(jié)節(jié)中的作用。ATA指南列舉了4項(xiàng)療效對(duì)照研究，結(jié)果顯示PEI治療囊性結(jié)節(jié)有效率為75%~85%，相較于單純囊腫抽吸技術(shù)的7%~38%，PEI能顯著降低復(fù)發(fā)率。KSThR指南對(duì)此表達(dá)了一致的觀點(diǎn)，認(rèn)為PEI的療效與RFA相仿，且價(jià)格更加低廉。因此，KSThR和AACE指南均將PEI列為治療復(fù)發(fā)性甲狀腺囊性病灶的一線治療方法。

　　關(guān)于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的消融治療，KSThR指南援引大量系統(tǒng)性評(píng)價(jià)與Meta分析結(jié)果，提出PLA與RFA能夠有效縮小甲狀腺良性結(jié)節(jié)的體積，有較高的安全性與有效性，有望成為替代手術(shù)的治療方法。AACE指南對(duì)此表達(dá)了一致觀點(diǎn)，并指出PLA和RFA治療的適應(yīng)證為進(jìn)行性增大、有癥狀、影響外觀的實(shí)性或囊實(shí)性良性結(jié)節(jié)。關(guān)于甲狀腺癌的消融治療，僅CATO指南有所提及，認(rèn)為由于PLA與RFA不能保證治療的徹底性，不能解決隱匿性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的問(wèn)題，且消融后病灶再行手術(shù)治療難度增大，故目前不推薦消融技術(shù)作為治療甲狀腺微小乳頭狀癌（papillarythyroidmicrocarcinoma，PTMC）的常規(guī)手段。

　　由此可見(jiàn)，對(duì)于病理證實(shí)的甲狀腺良性結(jié)節(jié)，多數(shù)指南認(rèn)為超聲引導(dǎo)下介入治療可為有癥狀或有美容需求的患者提供多一種治療選擇。而對(duì)于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，現(xiàn)有消融技術(shù)尚不能作為常規(guī)治療手段，其潛在應(yīng)用價(jià)值需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)和支持。在過(guò)去的十年里，韓國(guó)甲狀腺癌的發(fā)病率以每年25%的比率增長(zhǎng)，過(guò)度診斷導(dǎo)致成千上萬(wàn)人接受了不必要的、昂貴的、有潛在風(fēng)險(xiǎn)的治療。而甲狀腺結(jié)節(jié)的過(guò)度診斷和治療，在國(guó)內(nèi)也有愈演愈烈之勢(shì)，應(yīng)當(dāng)引起重視和警醒。通過(guò)對(duì)上述國(guó)內(nèi)外最新甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南“超聲相關(guān)部分”的總結(jié)、比較與解讀，本課題組期望對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床應(yīng)對(duì)和處理能夠以患者利益為出發(fā)點(diǎn)，更加客觀、合理、有據(jù)可循。