哪些甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)該穿刺？

　　隨著甲狀腺超聲檢查的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率非常高，但大多數(shù)的結(jié)節(jié)都是良性的。盡管多數(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行了穿刺活檢，但真正是惡性或需要手術(shù)來明確診斷的結(jié)節(jié)很少。近期，美國放射學(xué)會（ACS）發(fā)布白皮書：ACS甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ThyroidImagingReportingandDataSystem，TI-RADS），指導(dǎo)臨床醫(yī)生如何根據(jù)超聲結(jié)果來進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)管理。

　　背景

　　甲狀腺結(jié)節(jié)非常常見，高分辨超聲檢查成人的檢出率高達(dá)68%。目前，細(xì)針穿刺活檢（FNA）是最有效的常規(guī)檢測方法，以明確結(jié)節(jié)是否為惡性或需要手術(shù)來明確診斷。然而，大多數(shù)的結(jié)節(jié)均為良性，即使是惡性結(jié)節(jié)，也通常表現(xiàn)為惰性或非侵襲性生成，尤其是<1cm的結(jié)節(jié)。因此，并不是所有的結(jié)節(jié)都需要FNA和／或手術(shù)。近年來，來自韓國和美國的數(shù)據(jù)相繼顯示，甲狀腺癌存在過度診斷的現(xiàn)象。當(dāng)下，我們迫切需要一種無創(chuàng)的手段來評估哪些結(jié)節(jié)需要進(jìn)行FNA。因此，美國放射學(xué)會發(fā)布白皮書：根據(jù)超聲結(jié)果進(jìn)行危險分層，發(fā)現(xiàn)最具有臨床意義的惡性結(jié)節(jié)，從而降低良性結(jié)節(jié)的活檢率。

　　ACSTI-RADS介紹

　　ACSTI-RADS系統(tǒng)首先根據(jù)超聲中4個不同的特征和總的超聲表現(xiàn)分別進(jìn)行評分，最后累積上述5項(xiàng)評分得到最終分?jǐn)?shù)，最終分?jǐn)?shù)將決定結(jié)節(jié)的ACSTI-RADS等級，共分為5級：TR1（良性），TR2（不可疑），TR3（輕度可疑），TR4（中度可疑），TR5（高度可疑為惡性），ACRTI-RADS的評估流程圖如下。

　　超聲表現(xiàn)評分解讀

　　1.結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)（Composition）

　　囊性或幾乎完全為囊性得0分，因?yàn)檫@類結(jié)節(jié)基本上為良性；相似的，海綿狀/多囊樣/蜂窩狀結(jié)構(gòu)也多為良性的，無論其相對回聲水平或其他特征，但這個海綿狀結(jié)節(jié)必須是囊性為主（>50%）結(jié)節(jié)?；旌闲徒Y(jié)節(jié)分為實(shí)性為主結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成為占整個結(jié)節(jié)比例<50%）和囊性為主結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成為占整個結(jié)節(jié)比例≥50%）。實(shí)性結(jié)節(jié)指結(jié)節(jié)內(nèi)全部為實(shí)性成分。

　　2.回聲水平（Echogenicity）

　　通過與甲狀腺實(shí)質(zhì)、頸部頸前肌群相比較，可將結(jié)節(jié)回聲分為極低回聲、低回聲、等回聲和高回聲。低于頸前肌群者為極低回聲，僅低于甲狀腺實(shí)質(zhì)者為低回聲、與甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲相近者為等回聲，而高于甲狀腺實(shí)質(zhì)者則為高回聲。“無回聲”主要應(yīng)用于囊性或幾乎囊性結(jié)節(jié)，計(jì)為0分；若非，則將給予3分，因?yàn)槠錁O低回聲表現(xiàn)。

　　3.形狀（Shape）

　　主要評估結(jié)節(jié)的縱橫比，即前后徑和橫徑的比值（A／T），分為≥1和<1兩類。A／T<1即wider-than-tall，計(jì)為0分；A／T≥1即taller-than-wide，計(jì)為3分。

　　4.邊緣（Margin）

　　邊緣光滑（明確或清晰的邊緣，結(jié)節(jié)與周邊組織形成鮮明的區(qū)分）或邊界不清楚、很難區(qū)分的計(jì)為0分；邊界不規(guī)則或呈微分葉狀計(jì)為2分；結(jié)節(jié)向甲狀腺外侵犯可分為廣泛外侵或局限性外侵。廣泛外侵預(yù)示惡性度較高；對于局限性外侵，病理醫(yī)師評估的一致性較低，因此臨床意義存在爭議，均計(jì)為3分。

　　5.強(qiáng)回聲灶（EchogenicFoci）

　　“大彗星尾征”多見于伴有囊性成分的甲狀腺結(jié)節(jié)，預(yù)示為良性，計(jì)為0分；“內(nèi)部粗大鈣化型”，即實(shí)質(zhì)性病灶內(nèi)強(qiáng)光斑，為片狀，斑塊狀、團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，常有聲影，這類結(jié)節(jié)既往文獻(xiàn)報道惡性風(fēng)險不一，因此計(jì)為1分。“環(huán)形或周邊粗大鈣化型”，表現(xiàn)為腫塊周邊呈蛋殼樣，或沿周邊分布的較大鈣化，既往的文獻(xiàn)報道，這類結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)有較強(qiáng)相關(guān)性，因此計(jì)為2分。對于小的強(qiáng)回聲灶，比內(nèi)部粗大鈣化型的回聲灶小，且沒有聲影。在實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)中，這些小的回聲灶可能是乳頭癌中的微小鈣化灶，因此被認(rèn)為是高度可以惡性的，尤其是同時合并其他可疑特征時；這一類計(jì)為3分。

　　將以上5項(xiàng)得分求和，根據(jù)總得分，分為TI-RADS5個等級：TR1（0分），TR2（2分），TR3（3分），TR4（4-6分），TR5（7分或以上）。最后，結(jié)合患者的TR等級和最大徑來決定是否進(jìn)行FNA或繼續(xù)隨訪，見上圖。

　　結(jié)節(jié)的大小測量

　　準(zhǔn)確的測量甲狀腺結(jié)節(jié)的大小非常重要，因?yàn)榻Y(jié)節(jié)的最大徑將決定是否對結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢或繼續(xù)隨訪。應(yīng)測量3徑的長度，縱切面和橫切面分別測量上下徑、左右徑、前后徑。

　　如何進(jìn)行隨訪？

　　對于結(jié)節(jié)大小沒有達(dá)到穿刺標(biāo)準(zhǔn)的，后續(xù)最佳的隨訪間隔，目前文獻(xiàn)尚無共識。ASC委員會推薦，對TR5級的結(jié)節(jié)，前5年，每年復(fù)查1次；TR4級的，第1、2、3、5年復(fù)查；TR3級的，1、3、5年復(fù)查。如果連續(xù)復(fù)查5年后，結(jié)節(jié)大小沒有變化，則提示這一結(jié)節(jié)非?？赡苁橇夹缘?，后續(xù)不需要再行復(fù)查。但如果在復(fù)查期間結(jié)節(jié)有增大，但大小仍沒有達(dá)到穿刺標(biāo)準(zhǔn)，則后續(xù)可能還是需要繼續(xù)復(fù)查。如果在復(fù)查過程中，結(jié)節(jié)的TR等級升高，無論最初的等級水平，之后每年需要復(fù)查。

　　需要穿刺的結(jié)節(jié)數(shù)目？

　　對3個或以上的結(jié)節(jié)分別進(jìn)行活檢，會增加穿刺風(fēng)險，患者的耐受性也較差。因此，委員會推薦，穿刺結(jié)節(jié)數(shù)目不用超過2個，選擇滿足ACRTI-RADS總得分滿足穿刺標(biāo)準(zhǔn)的，得分最高的結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺。在決定對哪一個結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺時，結(jié)節(jié)的大小并不是最主要的考慮因素。

　　總結(jié)

　　這一項(xiàng)目的主要目的是建立甲狀腺結(jié)節(jié)的危險分層系統(tǒng)（ACRTI-RADS），從而幫助決策是否進(jìn)行FNA和隨訪。ACRTI-RADS流程圖指導(dǎo)臨床醫(yī)生根據(jù)超聲表現(xiàn)對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評分。后續(xù)，將評估不同觀察者之間評分對一致性，ACS委員會也根據(jù)最新證據(jù)，對TI-RADS進(jìn)行周期性更新。